Viêm tai giữa

Giải phẫu và sinh lý tai

• Giải phẫu tai: Tai gồm 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong
• Tai ngoài: vành tai và ống tai ngoài
• Tai giữa: hòm tai, vòi nhĩ và các xoang chũm
• Cấu tạo của hòm nhĩ
• Hòm nhĩ giống như một hình trống dẹt. Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt. Hòm nhĩ được chia thành hai tầng. Tầng trên gọi là tầng thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là trung nhĩ (antrium) là một hốc rỗng chứa không khí, thông trực tiếp với vòi nhĩ.
• Hòm nhĩ có 6 thành:
• Thành ngoài: Phía trên là tầng thượng nhĩ, phần dưới là màng nhĩ hình bầu dục.
• Thành trong: Có đoạn nằm ngang của ống falope, phần trên là thành trong của thượng nhĩ có gờ ống bán khuyên ngoài, nằm ngay trên ống falope. Ở một số trường hợp dây thần kinh VII không có ống xương che phủ do đó viêm tai giữ dễ bị liệt mặt, phần dưới là thành trong của hòm nhĩ. Ở mặt này có hai cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở phía trên và sau, cửa sổ tròn ở phía sau và dưới.
• Thành sau: Phần trên của thành sau là ống thông hang, nối liền hang chũm với hòm nhĩ, phần dưới thành sau là tường dây VII ngăn cách hòm nhĩ với xương chũm.
• Thành trước:Thông với lỗ vòi nhĩ (Eustachi), ở trẻ em lỗ vòi luôn mở thông với vòm mũi họng. Với đặc điểm cấu tạo vòi nhĩ nằm ngang, khá rộng và thẳng, viêm nhiễm vùng mũi họng dễ xâm nhập vào tai giữa.
• Thành trên: Hay là trần nhĩ ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa. Ở trẻ em, đường khớp trai đá bị hở nên viêm tai giữa dễ bị viêm màng não.
• Thành dưới: Vịnh tĩnh mạch cảnh.
• Tai trong: Nằm trong xương đá, đi từ hòm tai tới lỗ ống tai trong.
• Gồm 2 phần là mê nhĩ xương bao bọc bên ngoài và mê nhĩ màng ở trong.
• Mê nhĩ xương: gồm tiền đình và loa đạo (ốc tai).
• Tiền đình thông với tai giữa bởi cửa sổ bầu dục ở phía trước, có ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện không gian.
• Loa đạo giống như hình con ốc có hai vòng xoắn rưỡi, được chia thành hai vịn: là vịn tiền đình thông với tiền đình và vịn nhĩ thông với hòm tai bởi cửa sổ tròn, nó được bịt kín bởi màng nhĩ phụ Scarpa.
• Mê nhĩ màng: Gồm hai túi là cầu nang và soan nang, ống nội dịch và 3 ống bán khuyên màng.
• Trong cầu nang và soan nang có các bãi thạch nhĩ là vùng cảm giác thăng bằng. Trong ống bán khuyên có mào bán khuyên là vùng chuyển nhận các kích thích chuyển động.
• Loa đạo màng: nằm trong vịn tiền đình có cơ quan Corti chứa đựng các tế bào lông và các tế bào đệm, tế bào nâng đỡ.
• Giữa mê nhĩ xương và mê nhĩ màng có ngoại dịch, trong mê nhĩ màng có nội dịch.
• Thần kinh. Các sợi thần kinh xuất phát từ tế bào lông của cơ quan Corti tập hợp thành bó thần kinh loa đạo (ốc tai). Các sợi thần kinh xuất phát từ các mào bán khuyên và bãi thạch nhĩ tập hợp thành bó thần kinh tiền đình. Hai bó này tập hợp thành dây thần kinh số VIII chạy trong ống tai trong để vào não.

Sinh lý tai

Tai có hai chức năng nghe và thăng bằng.

• Chức năng nghe
• Sinh lý truyền âm
• Tai ngoài: Vành tai thu và định hướng sóng âm, ống tai truyền sóng âm tới màng tai.
• Tai giữa: Dẫn truyền và khuyếch đại cường độ âm thanh (vòi nhĩ, màng nhĩ, chuỗi xương con).
• Sinh lý tiếp âm
•  Điện thế liên tục: Do có sự khác biệt về thành phần của Na+ và K+ trong nội và ngoại dịch.
• Điện thế hoạt động:do sự di chuyển của nội dịch, sự rung động của các tế bào lông.
• Luồng thần kinh: Luồng thần kinh tập hợp các điện thế chuyển theo dây VIII lên vỏ não.
• Chức năng thăng bằng
• Thăng bằng vận động. Do các ống bán khuyên, khi thay đổi tư thế đầu làm nội dịch nằm trong ống bán khuyên di chuyển gây kích thích tế bào thần kinh ở mào bán khuyên tạo nên luồng thần kinh.

• Thăng bằng tĩnh tại. Tuỳ theo tư thế bất động (khi nằm hoặc ngồi...), các hạt thạch nhĩ đè lên tế bào thần kinh ở bãi thạch nhĩ tạo lên luồng thần kinh. Các luồng thần kinh được thần kinh tiền đình đưa đến các trung tâm ở não tạo nên các phản xạ điều chỉnh thăng bằng của cơ thể.

Viêm tai giữa là bệnh thường gặp ở bé, do cấu trúc tai các bé chưa hoàn chỉnh.

Tai trong được kết nối với mặt sau của cổ họng bằng một ống nhỏ, gọi là ống thính giác (ống eustachian). Trong trường hợp bình thường, ống này vẫn mở, cho phép chất lỏng, cùng tạp chất dư thừa thoát khỏi tai và mặt sau của cổ họng. Khi ống này bị đóng lại, chất thải không thoát được, vi khuẩn hoặc vi trùng sẽ kẹt bên trong tai, gây nhiễm trùng. Các bé có ống thính giác ngắn hơn người lớn nên dễ dàng bị tắc. Nói cách khác, cấu trúc trong tai chưa đủ hoàn thiện, khiến bé có nguy cơ phát triển các bệnh nhiễm trùng tai.

Viêm tai giữa ở trẻ em thường là viêm cấp do nhiễm trùng hoặc ứ đọng dịch trong hòm tai mà thành. Do đặc điểm giải phẫu và sinh lý của trẻ em có nhiều điểm khác biệt với người lớn, nên trẻ em thường hay bị viêm tai giữa cấp hơn:

• Trẻ em hay bị viêm mũi họng, vi khuẩn sẽ từ các ổ viêm này lan lên tai gây nên viêm tai giữa.
• Ở trẻ em, vòi nhĩ (eustachian tube), nối hòm tai và họng mũi) ngắn hơn, khẩu kính lớn hơn ở người lớn nên vi trùng và các chất xuất tiết ở mũi họng rất dễ lan lên tai giữa, nhất là khi em bé nằm ngửa thì tai sẽ ở vị trí thấp hơn mũi họng, nếu em bé khóc, vòi nhĩ sẽ mở rộng thêm làm cho các chất xuất tiết ở mũi họng theo đó chảy vào hòm tai.
• Hệ thống niêm mạc đường hô hấp (niêm mạc mũi họng, niêm mạc hòm tai, niêm mạc khí phế quản…) ở trẻ em rất nhạy cảm, rất dễ phản ứng với những kích thích hóa, lý và cơ học bằng hiện tượng xuất tiết dịch, làm cho dịch ứ đọng nhiều trong hòm tai gây viêm tai giữa.

Một số yếu tố dưới đây cũng đặt bé vào tình trạng dễ mắc bệnh:

• Viêm tai giữa thường bắt nguồn từ cảm lạnh. Những bé phải tiếp xúc với các bé khác (như ở nhà trẻ) có nguy cơ cao mắc cảm lạnh và viêm tai giữa.
• Viêm tai giữa là một trong những hậu quả khi bé phải sống trong môi trường khói thuốc lá.
• Nhóm bé bú bình có dễ bị viêm tai hơn bé bú mẹ. Điều này là do khi bé nằm và mút sữa bình thì sữa từ trong tai có thể tràn vào ống thính giác, gây viêm. Bạn có thể ngăn cản điều này bằng cách giữ cho bé thẳng người khi bé bú bình.
• Viêm tai do bơi lội: Đôi khi, bé bơi lội thường xuyên làm phát triển tình trạng viêm tai ngoài, không phải viêm tai giữa. Một số lưu ý để tránh viêm tai ngoài do bơi lội cho bé:
• Sử dụng nút chặn tai (tháo ra – lắp vào) khi bé đi bơi.
• Làm khô tai cho bé sau bơi bằng cách dùng một máy sấy tóc ở nhiệt độ thấp.
• Không dùng các cách nguy hiểm làm sạch hoặc làm khô tai của bé vì chúng sẽ đẩy vi trùng vào sâu bên tai.
• Cho bé tắm bồn thay vì tắm vòi hoa sen vì tắm vòi hoa sen khiến nước dễ chui vào tai hơn.
• Cẩn thận khi loại bỏ ráy tai cho con.

Viêm tai giữa cấp tính

• Bệnh diễn biến qua hai giai đoạn:

• Giai đoạn khởi phát: chưa có mủ trong hòm nhĩ
• Toàn thân: Bệnh nhân trước đó mấy ngày đang bị viêm mũi họng: chảy mũi và ngạt mũi, đột nhiên bị sốt cao 39- 40^oC.
• Cơ năng: Đau tai, lúc đầu ngứa, tức ở tai, sau đau tai dữ dội, nghe kém.
• Thực thể: Khám màng nhĩ bị xung huyết đỏ ở góc sau trên hoặc ở dọc cán xương búa hoặc ở vùng màng trùng (Shrapnell).
•  Giai đoạn toàn phát:
• Thường qua hai thời kỳ: thời kỳ ứ mủ và thời kỳ vỡ mủ.
• Thời kỳ ứ mủ (màng nhĩ chưa vỡ):
• Triệu chứng cơ năng:
• Nhiệt độ toàn thân tăng cao , sốt cao 39-40 độ C kéo dài, thể trạng mệt mỏi, khó ngủ, sút cân... có thể co giật, mệt lả.
• Rối loạn tiêu hoá là triệu chứng thường gặp, nhất là ở trẻ nhỏ: ỉa chảy, sống phân hoặc nôn trớ, đầy bụng, kèm theo có rối loạn tiêu hoá: với tỷ lệ 70-80% trẻ nhỏ đi ngoài sống phân và đi nhiều lần. Thuốc chống rối loạn tiêu hoá ít có kết quả, chỉ khỏi khi giải quyết nguyên nhân viêm tai.
• Đau tai: đau tai dữ dội ngày càng tăng, đau sâu trong tai, đau theo nhịp đập, đau lan ra vùng thái dương và sau tai làm cho bệnh nhân không ngủ được. Trẻ quấy khóc, bỏ ăn, bỏ bú, trẻ nhỏ vật vã, co giật quấy khóc, tay ngoáy vào tai đau, hoặc lắc đầu ù tai tiếng trầm.
• Triệu chứng thực thể:
• Khám màng nhĩ: toàn bộ màng nhĩ nề đỏ, không nhìn thấy cán xương búa, mấu ngắn xương búa và nón sáng. ở mức độ nặng hơn màng nhĩ phồng lên như mặt kính đồng hồ. Điểm phồng nhất thường khu trú ở phía sau.
• Khám mũi họng: bệnh nhân đang có viêm mũi họng cấp tính.
• Thời kỳ vỡ mủ (màng nhĩ bị vỡ): Thường xuất hiện vào ngày thứ 4.
• Triệu chứng cơ năng: giảm dần, hết đau tai, nhiệt độ toàn thân giảm, trẻ chịu chơi, hết quấy khóc.
• Triệu chứng thực thể: ống tai đầy mủ, lau sạch thấy lỗ thủng màng nhĩ, lỗ thủng sẽ khác nhau tuỳ theo tai có được trích rạch hay không?
• Nếu trích: lỗ thủng sẽ rộng và ở góc sau dưới màng nhĩ sẽ hết phồng.
• Nếu không chích để màng nhĩ tự vỡ thì lỗ thủng có thể ở bất cứ chỗ nào, bờ dày nham nhở.

Viêm tai giữa mạn tính

• Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy
• Triệu chứng cơ năng: Duy nhất có chảy mủ ở tai và chảy tăng lên mỗi đợt viêm mũi, họng. Mủ đặc trong hoặc vàng kéo dài thành sợi, không tan trong nước, không thối.
• Triệu chứng thực thể: Lau sạch mủ quan sát thấy một lỗ thủng tồn tại 2 dạng hình quả đậu hoặc hình tròn ở màng căng, bờ nhẵn, không sát khung xương. Dùng que đầu tù móc vào không bị mắc vào xương. Quan sát hòm nhĩ qua lỗ thủng: nhìn thấy màu hồng, đôi khi thấy polyp chui qua lỗ thủng. Dùng que thăm dò qua lỗ thủng không chạm xương (không bao giờ có cholesteatome).
• Xét nghiệm:
• Thính lực đồ: Điếc dẫn truyền.
• X-quang: Chụp tư thế Schuller: hình ảnh kém thông bào, không có hình ảnh viêm xương.
• Viêm tai giữa mủ mạn tính
• Triệuchứng cơ năng:
• Duy nhất là chảy mủ tai, mủ đặc hoặc loãng vón cục màu vàng hoặc xanh đôi khi lẫn máu. Mùi thối khẳn, cấy có nhiều vi khuẩn (yếm khí) vi khuẩn từ ngoài vào qua lỗ thủng màng nhĩ.
• Nghe kém: điếc dẫn truyền tiến triển nặng thành điếc hỗn hợp.
• Ù tai: như tiếng xay lúa, tiếng trầm.
• Đau tai, choáng đầu, đau tăng sau mỗi đợt hồi viêm.
• Triệu chứng thực thể:
• Mủ: thối, tan trong nước, nổi váng khi có cholesteatome, màu vàng xanh.
• Quan sát lỗ thủng: thường ở góc sau trên, nhỏ, thường ăn sát khung xương. Có trường hợp thủng toàn bộ màng nhĩ, cũng sát khung xương. Bờ lỗ thủng xù xì, nham nhở, đáy lỗ thủng gồ ghề, quá phát.
• X-quang: Phim tư thế Schuller: hình ảnh kém thông bào, xương chũm không bị tổn thương, hình ảnh cholesteatome (nếu có).

Cần điều trị sớm viêm nhiễm tại mũi họng bằng cách phát hiện sớm: khi mũi bị viêm, dịch mũi sẽ chảy theo hai đường: ra cửa mũi sau và xuống thẳng họng (loại chảy mũi này thường ít được phát hiện và hay gây biến chứng viêm họng, viêm thanh khí phế quản do bố mẹ không nhìn thấy nên trẻ không được điều trị sớm). Loại chảy thứ hai ra cửa mũi trước, loại chảy mũi này dễ phát hiện, do đó ít khả năng gây biến chứng. Tuy nhiên, loại này lại dễ gây viêm tai giữa nếu không điều trị mũi đúng cách.

Nếu thấy trẻ thở to hơn bình thường trong khi ngủ, đôi khi lại phải há mồm thở và sáng ngủ dậy hay ho húng hắng, những dấu hiệu đó thể hiện là trẻ đang bị viêm mũi. Bạn nên cho trẻ đi khám bệnh và điều trị ngay trong giai đoạn này.

Việc điều trị viêm mũi tưởng như đơn giản nhưng không phải ai cũng thực hiện được đúng. Hãy tưởng tượng hốc mũi như một dòng suối, thông với các hang động là tai giữa và các xoang (tùy theo tuổi). Dịch mũi chứa đầy trong hốc mũi kèm với hiện tượng sung huyết của niêm mạc hốc mũi và các cuốn mũi.Không nên lạm dụng bơm rửa mũi trẻ bằng dung dịch muối biển rồi bắt trẻ xì mũi, động tác này làm cho dịch trong hốc mũi sẽ đi theo ba đường: một phần dịch ra ngoài mũi, một phần dịch bị đẩy vào lòng các xoang kế cận (nếu có) và một phần dịch bị đẩy vào tai giữa và đây là một trong những nguyên nhân gây viêm tai giữa ở trẻ. Thường xuyên bơm rửa và hút mũi cũng làm tổn thương lớp thảm nhày trên bề mặt của hệ thống niêm mạc mũi, lúc này, niêm mạc mũi tiếp xúc và chịu ảnh hưởng trực tiếp với môi trường, do đó, dễ tổn thương hơn và gián tiếp tác động làm tăng khả năng bị viêm tai giữa ở trẻ.Cách nhỏ mũi không hợp lý cũng làm cho tác dụng của thuốc nhỏ mũi giảm tác dụng. Việc này làm cho quá trình viêm mũi của trẻ kéo dài – và đây cũng là một trong những nguyên nhân gây viêm tai giữa.Việc điều trị viêm mũi họng không phải lúc nào cũng đơn giản, chính vì thế, nếu trẻ bị viêm mũi họng kéo dài hay điều trị trong một tuần mà viêm mũi họng càng ngày càng nặng thì sự chăm sóc của các bác sĩ chuyên ngành tai mũi họng là thật sự cần thiết, phải tuân thủ tuyệt đối đơn thuốc cũng như lời hướng dẫn của thầy thuốc, không tự động dừng thuốc khi chưa cho trẻ đi khám lại.

Viêm tai giữa cấp tính

Tuỳ từng giai đoạn mà có thái độ điều trị phù hợp:

• Giai đoạn khởi phát:Chủ yếu điều trị mũi họng.
• Chống nghạt tắc mũi: tái lập lại sự thông thoáng của mũi và các lỗ thông xoang để đảm bảo dẫn lưu cho các xoang viêm, giảm sự chênh lệch về áp lực giữa trong xoang và hốc mũi.
• Làm bớt chảy mũi
• Điều trị viêm nhiễm
• Đề phòng tái phát viêm xoang

Cụ thể:

• Nhỏ mũi: bằng các thuốc co mạch làm cho mũi thông thoáng. Trước khi rỏ mũi cần xì mũi để tống các chất xuất tiết ứ đọng trong mũi (Êphêdrin, Naphasolin, dầu Gômênon) ngày rỏ từ 5 - 10 lần.
• Xông thuốc: bằng cách hít hơi nước nóng có mang thuốc, hơi nóng có tác dụng giảm xung huyết niêm mạc mũi, tạo điều kiện cho thuốc có thể thấm vào các khe kẽ của mũi và có thể thấm vào xoang qua các lỗ thông mũi xoang. Các thuốc dùng để xông là dầu khuynh diệp, dầu gômênon, dầu gió thời gian xông từ 5-10 phút.
• Khí dung mũi: phải có máy khí dung. Máy tác động phân tán dung dịch thuốc thành những hạt nhỏ (từ 1-10mm) hoà tan trong không khí. Thuốc đưa vào cơ thể theo đường khí dung có tác dụng gấp 5 lần so với đường uống hoặc đường tiêm, do đó dùng liều lượng có thể giảm xuống, khối lượng dùng là 5ml.
• Lý liệu pháp: bằng tia hồng ngoại và sóng ngắn

• Toàn thân:
• Kháng sinh thường được sử dụng là loại gram (+): Amoxilin, co-trimazole hoặc Erytromycin.
• Chống viêm, giảm đau.
• Nâng đỡ cơ thể bằng các loại sinh tố.
• Tại chỗ tai: rỏ Glyxerin borate 3%, Otipax...
• Giai đoạn toàn phát
• Luôn theo dõi và trích màng nhĩ đúng lúc: Nếu bệnh nhân đến đã vỡ mủ thì phải làm thuốc tai hàng ngày: lau sạch mủ và rỏ thuốc kháng sinh kết hợp với điều trị mũi họng.
• Kháng sinh toàn thân.
• Chống viêm.
• Nâng đỡ cơ thể.

Viêm tai giữa mạn tính

• Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy
• Tại chỗ:
• Lau, rửa sạch mủ.
• Nhỏ thuốc làm se niêm mạc.
• Nhỏ vào tai hỗn dịch: Cloramphenicol + Hydrocortison.
• Hòm nhĩ đóng kín: Tiêm vào 0,5 ml Hydrocortison hoặc Alpha-Chymotrypsin.
• Có thể nhỏ bằng chất đắng: Becberin, bạch hoa xà...
• Điều trị mũi họng:
• Nạo V.A
• Cắt Amiđan
• Giải quyết u xơ vòm mũi họng.
• Phẫu thuật mở thượng nhĩ dẫn lưu.
• Viêm tai giữa mủ mạn tính
• Điều trị triệt để viêm mũi họng.
• Điều trị phẫu thuật: dẫn lưu, lấy bệnh tích, phục hồi chức năng.
• Các phương pháp:
• Dẫn lưu thượng nhĩ.
• Tiệt căn xương chũm.

• Nguyên tắc mổ phục hồi thính lực:
• Vá màng nhĩ đơn thuần.
• Phẫu thuật hang chũm - thượng nhĩ + vá nhĩ