Tràn khí màng phổi

Định nghĩa

Tràn khí màng phổi được Laennec mô tả từ năm 1819, đến 1888 Galliard mô tả rõ ràng hơn. Năm 1937, Sattler soi lồng ngực thấy bóng khí phế bị vỡ gây tràn khí màng phổi và sau đó người ta thấy các bóng khí, kén khí phổi vỡ vào màng phổi.Tràn khí màng phổi là tình trạng khí lọt vào giữa 2 lá màng phổi làm xẹp phổi, có tràn khí màng phổi hoàn toàn và không hoàn toàn.

Phân loại:

• Tràn khí màng phổi nguyên phát
• Tràn khí màng phổi thứ phát
• Tràn khí màng phổi tự phát thường gặp ở người trẻ từ 20-30 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Theo Salmeron (1995) thì tỷ lệ hàng năm của tràn khí màng phổi là 9/100.000 dân, tái phát >28%.
• Khoảng 20% tràn khí màng phổi là biến chứng của các bệnh nhiễm trùng phổi.
• Khoảng 40% tràn khí màng phổi do lao và 40% không rõ nguyên nhân.
• 25% tràn khí màng phổi tái phát sau 2 năm, 50% tái phát sau 6 năm.
• Thường tràn khí màng phổi gặp trong cơn hen nặng.

Nguyên nhân

• Tràn khí màng phổi nguyên phát: Thường xảy ra ở người có tiền sử hút thuốc lá, gắng sức, ho mạnh, stress... Gặp ở người trẻ và tỷ lệ nam/nữ là 4/1.
• Vỡ bóng khí phế
• Viêm phế nang do virus
• Không rõ nguyên nhân
• Tràn khí màng phổi thứ phát
• Lao phổi.
• Nhiễm khuẩn phế quản - phổi (20%).
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhất là khí phế thũng.
• Trong cơn hen phế quản.
• Ung thư phế quản thâm nhập hay di căn màng phổi.
• Bệnh phổi kẽ, xơ phổi, bụi phổi silic, Sarcoidosis.
• Các bệnh phổi khác.

• Tràn khí màng phổi do chấn thương, thủ thuật thăm dò
• Chấn thương thủng lồng ngực, gãy xương sườn làm thủng phổi.
• Thủ thuật chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt nội khí quản, châm cứu.
• Chọc tĩnh mạch dưới đòn.
• Dẫn lưu màng phổi.

• Vô căn

Cơ chế bệnh sinh

• Lâm sàng

  Thể tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn: Thường gặp ở người trẻ (20-30 tuổi) với triệu chứng đầu tiên là cơn đau ngực đột ngột dữ dội như dao đâm, làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho dữ dội và ho làm đau tăng lên. Có thể có choáng nếu tràn khí màng phổi nhanh và nhiều, mạch nhanh, nhẹ, huyết áp hạ, tay chân lạnh, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh-nông, tinh thần hốt hoảng lo âu... sau đó triệu chứng giảm dần sau vài giờ, vài ngày.Khám phổi nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương giãn lớn, các khoảng liên sườn rộng, gõ vang như trống, rung thanh giảm và nghe âm phế vào mất toàn bộ, có thể nghe được âm thổi vò hay tiếng vang kim khí. Gõ vang, rung thanh giảm và âm phế bào mất gọi là tam chứng Galliard. Giai đoạn sau có thể có gõ đục ở đáy phổi do tràn máu hay tràn dịch sau tràn khí.Nếu tràn khí màng phổi nhẹ có thể triệu chứng cơ năng không rõ, gõ vang ở đỉnh phổi và biểu hiện suy hô hấp không rõ ràng.

  Cận lâm sàng

  • Xquang phổi chuẩn thẳng, nghiêng

  Thấy bên tràn khí màng phổi lồng ngực giãn to, tăng sáng hơn bình thường, toàn bộ nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mỏm cụt, trung thất bị đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy thấp xuống. Có thể thấy góc sườn hoành tù do tràn máu hay tràn dịch phối hợp hay mức dịch nằm ngang (nhiều), có khi nhìn thấy các thương tổn của nhu mô phổi gợi ý nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.

  Nếu tràn khí màng phổi không hoàn toàn thì chỉ thấy một vùng sáng khu trú và thấy được lá tạng bị dày và dính.

  • Chụp cắt lớp vi tính

  Có thể giúp xác định được thương tổn phổi ở dưới vùng tràn khí và giúp xác định nguyên nhân tràn khí, nhưng không phải lúc nào cũng xác định được.

  • Các thăm dò khác
  • Bằng áp lực kế: Giúp xác định áp lực trong màng phổi để đánh giá là tràn khí màng phổi có van hay không, đã bít lỗ rò lại chưa.
  • Soi lồng ngực: Thủ thuật này giúp đánh giá khá tốt thương tổn nhu mô phổi gây tràn khí màng phổi, nhất là có chỉ định khi phải dẫn lưu màng phổi và giúp dự phòng tràn khí màng phổi tái phát hay phát hiện các bóng khí khác.

  Các thể lâm sàng

  • Tràn khí màng phổi toàn bộ (hoàn toàn).
  • Tràn khí màng phổi khu trú (không hoàn toàn): do có dày dính màng phổi cũ.
  • Tràn khí màng phổi có van: Không khí vào màng phổi nhưng không thoát ra được, đây là một thể nặng có thể đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời.
  • Tràn khí màng phổi cả 2 bên: Hiếm gặp, thường tử vong nhanh.
  • Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân có suy hô hấp mạn (COPD, lao xơ...) gây suy hô hấp cấp/suy hô hấp mạn dẫn đến suy hô hấp mất bù.
  • Tràn khí màng phổi thể im lặng: thường là tràn khí màng phổi khu trú, nhẹ, đi kèm với hen phế quản, khí phế thũng... nên chỉ phát hiện được khi chụp phim phổi.

• Nên có chế độ tập luyện, sinh hoạt, ăn uống điều độ giúp cơ thể khỏe mạnh, tránh những bệnh lý về phổi.
• Với những bệnh nhân đã từng bị tràn khí màng phổi thì nguy cơ bị tái phát là rất cao, vì vậy bệnh nhân cần phải chú trọng hơn trong chế độ sinh hoạt, tránh những trường hợp gắng sức. Đặc biệt là những gắng sức đột ngột, đó là nguy cơ dễ gây ra tràn khí màng phổi.
• Ngoài ra, cũng cần tránh thời tiết lạnh, thay đổi thời tiết đột ngột làm cho cơ thể không thích nghi kịp, dễ dẫn tới viêm nhiễm ở phổi. Những cơn ho mạnh cũng là yếu tố thuận lợi gây ra tràn khí màng phổi.
• Tránh môi trường ô nhiễm bụi bặm.
• Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá vì đó là điều kiện dễ dẫn tới tràn khí màng phổi, kể cả những người khỏe mạnh hay người có tiền sử bị bệnh tràn khí màng phổi.

Điều trị hỗ trợ

• Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, cho nằm tư thế fowler nếu có suy hô hấp cấp.
• Tránh lo âu, xúc động: Phải được yên tĩnh, có thể dùng thêm thuốc an thần như Seduxen hay Diazépam, valium 5 mg x 1 - 2 viên/ngày, nhưng phải lưu ý bệnh nhân có suy hô hấp mạn.
• Không làm việc gắng sức sau cơn cấp.
• Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc.

Điều trị chung

• Giảm đau: Nếu đau nhiều, có thể dùng Paracetamol hay Acetamynophen 500 mg x 3-4 viên/ngày.
• Giảm ho: Vì ho có thể làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở. Dùng loại ức chế ho như: Paxeladin 3 viên/ngày (không ức chế trung tâm hô hấp).
• Thở ôxy qua sond mũi liều trung bình 2-3 lít/phút nếu có suy hô hấp, nhưng phải lưu ý loại tràn khí có van hay không có van.
• Kháng sinh: Thường tràn khí màng phổi sẽ bị bội nhiễm do vi khuẩn từ không khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi. Nên dùng kháng sinh đường toàn thân và loại có phổ khuẩn rộng như Cefalosporin III: 3 - 4g/24 giờ, tiêm bắp hay tĩnh mạch.

Điều trị tràn khí

Mục đích là tránh suy hô hấp cấp vì xẹp phổi. Phương pháp chủ yếu là hút khí màng phổi bằng bơm tiêm, vị trí thường chọn là gian sườn II trên đường trung đòn. Tùy theo loại tràn khí mà có chỉ định khác nhau.

• Tràn khí màng phổi đóng: Thông thường thì khí tự hấp thụ trở lại sau một thời gian, nếu 3 - 4 ngày sau mà lượng khí không giảm thì có thể dùng bơm tiêm lớn và kim để hút, không nên hút sớm, chỉ hút từ từ, lượng ít để tránh gây shock do thay đổi vị trí các tạng hoặc giảm áp đột ngột. Phải dẫn lưu màng phổi bằng catheter với áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường trung đòn hay liên sườn 4 - 5 ở đường nách trước, đưa ống thông về phía định phổi, hoặc dùng máy hút (-20 đến 40 cmH20). Sau 3 - 5 ngày thì kẹp ống thông lại: 24 - 48 giờ để xem tràn khí có trở lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp và kiểm tra bằng Xquang để đánh giá.
• Tràn khí màng phổi có van: Đây là một cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh.

Nếu không có điều kiện thì dùng kim lớn chọc vào màng phổi ở vị trí đã nêu, nối với dây truyền Serum đưa vào một hình chứa NaCl 9‰, nhưng để dây truyền xuống 10 -15 cm.

Nếu được, dùng kim loại 14 - 16 giờ để chọc hút qua máy liên tục, áp lực hút -15 cmH2O.

Điều trị dự phòng tràn khí tái phát

Có thể tìm thương tổn gây tràn khí màng phổi bằng phương pháp nội soi để xác định như mổ kén khí, bịt lỗ thủng lá tạng...

 Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi

Ở Việt Nam, nguyên nhân thường gặp nhất là do lao, ngoài ra do nhiễm trùng, siêu vi và một số yếu tố khác, do đó phải xác định nguyên nhân để điều trị nhằm tránh tràn khí màng phổi tái phát hay nặng lên.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi có các trường hợp sau:

• Tràn khí - tràn máu màng phổi do chấn thương.
• Tràn khí - mủ do vỡ áp xe phổi hay do lao.
• Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực (chấn thương hở, gãy xương sườn, dị vật...).