Tràn dịch màng phổi

Định nghĩa

Tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp, chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân mới là điều quan trọng vì quyết định hướng điều trị.

Tùy thuộc vào nguyên nhân và diễn biến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất khác nhau về màu sắc (trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục..). Về sinh hóa (dịch thấm, dịch tiết, máu...), về tế bào (bạch cầu đa nhân, lymphocyte, hồng cầu, tế bào nội mô), về vi trùng và các tính chất khác.

Phân loại

Phân loại theo tính chất của dịch màng phổi:

• Dịch thấm: trong vắt không màu, phản ứng Rivalta (-) tính, Protein <30 g/lít. Thường gặp trong suy tim, xơ gan, viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư...
• Dịch tiết: bao gồm dịch màu vàng chanh, máu, huyết thanh máu, mủ, màu sôcôla... phản ứng Rivalta (+) tính, Protein ≥30 g/lít. Gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, do vi khuẩn, virut, ung thư, a míp, sán lá phổi, bệnh hệ thống...

Bệnh nguyên

• Tại phổi - màng phổi
• Nhiễm trùng: Thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, áp-xe phổi vỡ vào xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm...) hoặc từ các cơ quan lân cận (gan, màng tim, trung thất).
• Virut: Nguyên phát hay thứ phát.
• Ung thư: Phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn; bệnh BBS (Besnier - Boeck - Schaumann).
• Ký sinh trùng: Thường gặp do amíp (do áp-xe gan, áp-xe dưới cơ hoành vỡ vào xoang màng phổi), sán lá.
• Thương tổn ống ngực vỡ vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.
• Dị ứng, Hodgkin giai đoạn nặng, bệnh tạo keo.
• Chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi...
• Không rõ nguyên nhân.
• Ngoài phổi - màng phổi

Thường gặp là dịch thấm do các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (hội chứng thận hư, suy thận), suy dinh dưỡng, u nang buồng trứng (hội chứng Demons Meigs), bệnh tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp. Ở đây chỉ nhấn mạnh đến nguyên nhân do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng, E. coli, Klebsilla pneumoniae, Actinomyces, trực khuẩn mủ xanh. Nếu có mùi thối là do phối hợp với các loại vi khuẩn yếm khí.

Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các thương tổn phổi, màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, áp-xe dưới cơ hoành... hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết) hoặc trên một cơ địa thương tổn phổi có sẵn (lao, ung thư...) rồi bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi.

Cơ chế bệnh sinh

Bình thường, giữa hai lá màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để 2 lá màng phổi trượt lên nhau. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp lực keo trong máu, thay đổi áp lực thủy tĩnh, giảm tuần hoàn bạch mạch, xuất huyết... trong đó vai trò của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn ép nhu mô phổi, nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu, sau khi được điều trị giảm viêm.

Người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết dựa vào lượng protein, men, tế bào, bạch cầu... trong dịch màng phổi. Sự phân chia này có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và hướng điều trị.

Triệu chức cơ năng

• Là thứ yếu, nhưng có giá trị hướng tới chẩn đoán tràn dịch màng phổi trong một số trường hợp.
• Khi tiết dịch ít, khoảng 200 - 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch, không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau.
• Khi lượng dịch trung bình, khoảng 700-800 ml tới 1,5 lít ở người lớn thì có khó thở nhẹ, người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau.
• Khi nước nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, người bệnh phải ngồi dậy thở nhanh, nông.
• Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy sốt ít hoặc nhiều, mệt mỏi, biếng ăn, v.v…

Triệu chứng thực thể

Lấy trường hợp điển hình là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình.

• Nhìn: Lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi.
• Sờ : Rung thanh giảm nhiều hoặc mất.
• Gõ: Đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới, có thể thấy ranh giới trên của vùng đục là một đường cong parabôn có điểm thấp nhất ở gần sát cột sống, cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là đường cong Damoisesu. Nếu tràn dịch nhiều thì đường cong này biến dần thành đường thẳng ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng lân cận như gan, tim bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube.
• Một số tác giả còn nhận xét là một vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau, gọi là góc Garlaud. Có thể thấy đây là vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong.
• Một số tác giả khác thấy ở đáy phổi đối diện với bên có tràn dịch có một diện đục, rì rào phế nang giảm và có tiếng ngực thầm, gọi là tam giác Grocco, một tam giác vuông, đường huyền là đường nối tiếp với điểm sát cột sống nhất của đường cong Damoiseau, một cạnh là cột sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành một góc vuông. Người ta cho rằng đó là do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống và phổi bên đối diện vì tràn dịch.
• Nghe
• Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
• Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.
• Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng rên nổ hoặc rên bọt.
• Tóm lại, có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng chủ yếu sau:
•  Rung thanh giảm hoặc mất.
• Gõ đục.
• Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
• Các thể khu trú
• Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng thường khó chẩn đoán và phải có Xquang, kết hợp với chọc dò mới có thể phát hiện được.
• Tràn dịch liên thuỳ: Không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thuỳ. Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực.
• Tràn dịch thể cơ hoành: Dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hoành. Người bệnh có thể đau bụng, nấc. Không rõ hội chứng ba giảm.
• Tràn dịch thể trung thất: Dịch khu trú ở một phần hoặc toàn bộ góc phổi - trung thất. Người bệnh thường khó thở nhiều. Có thể chú ý gõ thấy đục một vùng cạnh ức hoặc cột sống.
• Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú ở vùng nách hoặc đỉnh phổi. Người bệnh khó thở ít.
• Có hội chứng giảm khu trú. Cần chọc dò để xác định chẩn đoán.

X-quang

Tùy dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ.

• Nếu dịch ít, lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng trên X-quang thấy túi cùng màng phổi bị tù, khi người bệnh thở sâu, túi cùng đó cũng không sáng ra.
• Nếu dịch trung bình, có thể thấy đường cong Damoiseau.
• Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, rất kém di động, tim bị đẩy sang trái hoặc sang phải.
• Tràn dịch khu trú: Có thể thấy được hình ảnh tràn dịch trên X-quang bằng những hình mờ tương ứng với nơi tràn dịch.
• Có một số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi, bơm hơi ổ bụng rồi chụp phổi để xác định tràn dịch thể cơ hoành.

Chọc dò

• Là động tác giúp cho chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân và điều trị đối với trường hợp khó thở do tràn dịch nhiều.
• Cần chú ý tới tính chất vật lý và làm các xét nghiệm về sinh hoá, tế bào vi khuẩn đối với chất dịch rút ra.
• Chẩn đoán quyết định: Chọc màng phổi có nước, có thể kết luận chắc chắn là tràn dịch.
• Chú ý dùng kim khá to, có khi phải dùng đến ống thông kim trường hợp dịch đặc quá như tràn mủ.
• Có thể phân biệt với:
• Viêm phổi có biểu hiện ba giảm (xem hội chứng đông đặc).
• Xẹp phổi.
• Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào tính chất vật lý, các xét nghiệm của dịch màng phổi và tiến triển lâm sàng của bệnh.
• Dịch có thể:
• Vàng chanh: Thanh dịch, tơ huyết.
• Trong vắt.
• Hồng hoặc đỏ đều, không đông: máu.
• Đục: Mủ.
• Trắng như nước vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: Dưỡng chấp hoặc cholesterol.
• Cần làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch màng phổi.
• Dương tính: Dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích màng phổi.
• Âm tính: Dịch thấm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể.

Các tác nhân gây bệnh thường từ đường hô hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính...

Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng phổi để có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng.

Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp và theo dõi diễn tiến điều trị.

Điều trị nội khoa

Điều trị nguyên nhân

Phải căn cứ vào vi khuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm lâm sàng yếu tố dịch tễ và diễn tiến của bệnh.

Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.

• Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc cao.
• Do phế cầu, liên cầu: Pénicilline G 1-3 triệu đơn vị/6 giờ, tiêm bắp, có thể phối hợp với Gentamycine 3-4 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, nếu phản ứng với Pénicillin thì dùng Erythromycin 1500-2000 mg/ngày, chia 3 lần hay Roxycillin 150 mg x 3 viên/ngày.
• Do tụ cầu vàng: Hầu hết tụ cầu vàng đề kháng với Pénicillin; nên dùng Cefalosporine II: (Ceclor, Keflor...) liều 3-6 g/ngày, chia 3 lần, tiêm bắp hay tĩnh mạch hoặc Cefalosporine III (Cefomic, cefobis, claforan, Rocéphin...) liều như trên, phối hợp với một thuốc nhóm aminoside như Amiklin 1 - 2 g/ngày, tiêm bắp hay Gentamycine. Hoặc là dùng Vancomycine 30-60 mg/kg/ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch, phối hợp các loại kể trên.
• Do Klebsiella pneu. (Friedlander). Dùng nhóm aminoside như Amiklin 1 - 2 g/ngày tiêm bắp hay Gentamycine và/hay là Cefalosporine III liều 3-6 g/24 giờ, chia 3 lần, tiêm bắp hay tĩnh mạch + Tobramycine 3-5 mg/kg/24 giờ, tiêm bắp hay tĩnh mạch.
• Do vi khuẩn kỵ khí: Pénicillin G: liều 4- 12 triệu đơn vị/ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch, chia 4 lần phối hợp với Metronidazole 250 mg x 4-8 viên/ngày và thêm Gentamycine nếu cần, hoặc + Clindamycin (Dalacin C) 300-450 mg x 4 lần/ngày hoặc Cefalosporine III liều như trên.
• Do Pseudomonas: Dùng Cefalosporine III phối hợp Gentamycine hay Kanamycine hoặc dùng Carbenicilline 70 mg/kg/8 giờ, tiêm bắp hay tĩnh mạch, phối hợp 1 aminoside.

Nếu không tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tễ, kinh nghiệm thầy thuốc…

• Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc rửa màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày, kháng sinh không thể ngấm vào được.
  Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm β-lactam, Gentamycin...

Điều trị triệu chứng

• Giảm đau và hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 3 - 4 lần/ngày, hoặc Acetaminophene, Diantalvic. Nếu đau nhiều có thể dùng loại Efferalgan - Codein 2 -3 viên/ngày.
• Nếu khó thở nhiều thì tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần. Hoặc thở ôxy qua sonde mũi.
• Chống dày dính màng phổi
• Prednisone 5 mg x 6-10 viên/ngày, chia 2 lần hoặc Hydrocortisone, Depersolone... bơm vào màng phổi 1-2 ngày/ lần.

Điều trị hỗ trợ

• Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển.
• Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B, C.
• Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều...

Điều trị ngoại khoa

• Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi, nhất là trường hợp mủ quá đặc.
• Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén...
• Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt, hết triệu chứng thực thể, Xquang và chọc dò không có dịch, xét nghiệm máu trở về bình thường.