Sa trực tràng

Sa trực tràng là bệnh được gây nên bởi trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra nằm ở ngoài hậu môn. Đoạn ruột chui ra ngoài bao gồm tất cả các lớp của thành trực tràng hay chỉ có niêm mạc trực tràng, cả trực tràng và hậu môn hay chỉ có trực tràng hoặc chỉ có hậu môn sa ra ngoài.

Ở người lớn, bệnh sa trực tràng không nhiều. Trong 6 năm, từ 5/1967 đến 4/1973, Bệnh viện Việt Đức - Hà Nội có 12 trường hợp. Trong thời gian 3 - 5 năm, từ 5/1983 đến 9/1986, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh có 10 trường hợp.

Sa trực tràng là bệnh lành tính, không có biến chứng nặng nề và không có diễn biến phức tạp. Nhưng bệnh gây cho bệnh nhân nhiều phiền hà trong sinh hoạt và ảnh hưởng không ít tới năng suất lao động. Điều trị bệnh sa trực tràng là bằng phẫu thuật, với rất nhiều phương pháp mổ dựa trên nhiều nguyên lý khác nhau. Điều trị nội khoa cần thiết, nhưng chỉ góp một phần vào kết quả của điều trị. 

Nguyên nhân giải phẫu

• Trực tràng không dính vào thành bụng sau nên có thể di động dễ dàng, trượt xuống dưới và sa ra ngoài (Pamberton và Stalker).
• Túi cùng Douglas thấp. Khi áp lực ổ bụng tăng cao, sẽ đè vào thành trước trực tràng và dần dần đẩy trực tràng sa ra ngoài hậu môn.Túi cùng Douglas thấp là nguyên nhân của sa trực tràng phía trước (Moskowitz).
• Đáy chậu khiếm khuyết.  Đáy chậu phát triển không tốt, hoành đáy chậu rộng, cơ nâng hậu môn và các cơ thắt hậu môn bị nhão làm cho thành trước trực tràng sa ra ngoài. Đã có nhiều công trình khảo sát trương lực của các cơ bằng điện cơ và bằng sinh thiết. Parks và Nell cho rằng trong sa trực tràng có hiện tượng của giảm áp lực của cơ thắt kể cả lúc nghỉ lẫn lúc co, giảm cảm giác trực tràng, mất phản xạ trực tràng - cơ thắt. Trạng thái của cơ thắt giống như khi thần kinh của chúng bị cắt đứt.
• Thiếu độ cong xương cùng. Về cấu tạo giải phẫu, xương cùng có độ cong, trực tràng nằm tựa vào độ cong này. Khi xương cùng không có độ cong, trực tràng mất chỗ tựa.
• Độ gấp góc bóng trực tràng - ống hậu môn không đủ. Bình thường chỗ nối giữa bóng trực tràng và ống hậu môn có độ gấp khúc, tạo nên một góc, thay đổi từ 80 đến 100 độ, mở ra phía sau. Khi độ gấp góc này giảm hay mất đi, sa trực tràng sẽ xuất hiện.
• Van trực tràng kém phát triển. Các van Houston trên, giữa, dưới phát triển không tốt, giảm độ cản, trực tràng dễ sa xuống và tụt ra ngoài.

Nguyên nhân sinh hoạt

• Suy dinh dưỡng và thiếu vitamin B: Những bệnh nhi sa trực tràng do nguyên nhân này, nếu được nuôi dưỡng tốt, bệnh có thể khỏi, không cần phải can thiệp phẫu thuật.
• Thiếu cân nặng do ăn uống không đầy đủ (Boulin).
• Táo bón kinh niên: Những người bị táo bón, khi đại tiện phải rặn. Khi rặn áp lực ổ bụng tăng lên rất nhiều. Hơn 50% bệnh nhân sa trực tràng có chứng táo bón kinh niên (Malafosse).
• Tiêu chảy: Khi bị tiêu chảy, mỗi ngày phải đại tiện nhiều lần và mỗi lần đại tiện phải rặn nhiều. Sa trực tràng có thể khởi phát sau đợt tiêu chảy hoặc lỵ.
• Ngồi bô: Ở các nhà trẻ, các cháu trẻ ngồi bô hàng loạt, đại tiện không đúng lúc có nhu cầu, sa trực tràng dễ xuất hiện.

Nguyên nhân chấn thương

• Sau các phẫu thuật sản phụ khoa. 25% số bệnh nhân sa trực tràng có tiền sử mổ các bệnh sản phụ khoa (Malafosse).
• Tiền sử chấn thương vùng đáy chậu cũng được nhắc tới, nhưng số bệnh nhân thuộc loại này không nhiều.

Bệnh sa trực tràng gặp cả ở nam lẫn nữ. Nữ hơn nam nhiều lần, thấy nhiều ở những người sinh khó, cuộc sinh kéo dài, khi sinh rách tầng sinh môn, ở những người có tiền sử cắt tử cung. Bệnh thấy ở mọi lứa tuổi. Nhiều ở trẻ em và người cao tuổi. Ở người lớn, đỉnh cao là ở tuổi 60-70. Bệnh xảy ra nhiều ở những người gầy ốm, ở những người thường xuyên bị táo bón lâu ngày, liên tục dùng thuốc nhuận tràng trong thời gian dài.

Bệnh sử

Bệnh không làm bệnh nhân đau đớn, chỉ gây phiền hà trong sinh hoạt, chỉ đến khám khi có cơ hội thuận tiện hoặc khi gây nhiều phiền hà. Bệnh nhân thường đến khám sau nhiều năm mắc bệnh. Có bệnh nhân khi đến bệnh viện khám đã có tiền sử 50 năm.

Triệu chứng cơ năng

• Khối sa ở hậu môn
• Lúc đầu khối sa nhỏ, ngắn, chỉ xuất hiện khi rặn đại tiện. Đại tiện xong, khi đứng dậy khối sa biến mất vào trong lòng ống hậu môn trực tràng.
• Về sau khối sa mỗi ngày một to. Khối sa xuất hiện mỗi lần đại tiện. Đại tiện xong khối sa không tự mất đi mà phải dùng tay nhẹ nhàng đẩy lên.
• Sau khi đi lại nhiều lần hay khi ngồi xổm, khối sa lại xuất hiện, phải dùng tay đẩy lên. Đẩy lên rồi lại tụt xuống.Khi khối sa thường xuyên hay gần thường xuyên nằm ở ngoài thì ảnh hưởng rất nhiều tới sinh hoạt hàng ngày và làm giảm năng suất lao động.
• Đại tiện ra máu
  Máu chảy mỗi khi đại tiện, máu dính vào phân hay dính vào giấy lau. Máu đỏ tươi. Máu chảy gần như thường xuyên nhưng chảy rất ít, không ảnh hưởng tới sức khỏe nên không làm bệnh nhân lo ngại, chính vì vậy mà bệnh nhân không tới bệnh viện sớm.

Triệu chứng thực thể

• Nhìn
  Nhìn hậu môn có thể không thấy gì khác thường hoặc thấy ngay một khối. Nếu nhìn không thấy gì, yêu cầu bệnh nhân vào phòng vệ sinh, ngồi trên bàn cầu và rặn đại tiện. Vừa mới rặn nhẹ đã xuất hiện một khối. Khối sa có hình nón cụt. Đáy ở hậu môn, đường kính khá lớn 7-8 cm. Đỉnh ở phía ngoài, ở giữa đỉnh có một lỗ, lỗ này chính là lòng ruột. Chiều cao của khối sa có khi 1-2 cm, có khi 10-15 cm, trung bình 7-10 cm. Khi dài, ở tư thế ngồi xổm, đỉnh khối sa chạm mặt đất. khối sa có màu hồng đỏ của niêm mạc ruột. Từ đáy tới đỉnh có nhiều niêm mạc vòng tròn đồng tâm. Trên mặt khối sa thường có chất nhầy bám. Chất nhầy này làm cho đũng quần bệnh nhân luôn ẩm ướt. Trên mặt khối sa có thể có một vài chỗ lở loét do đụng chạm, cọ sát. Khi khối sa bị nghẹt thì phù nề, màu hồng tươi trở thành màu tím ngắt, rớm máu. Để muộn có thể bị hoại tử từng mảng, lở loét, nhiễm trùng.

• Sờ nắn
  Khối sa mềm. Trong sa trực tràng đơn thuần, sờ được một rãnh tạo nên bởi ống hậu môn và khối sa. Rãnh hình vòng tròn trọn vẹn, chạy theo đáy khối sa. Trong sa hậu môn trực tràng không sờ thấy rãnh này.

• Thăm trực tràng
  Đẩy khối sa trở lại vào trong lòng ruột. thăm trực tràng để đánh giá tình trạng cơ thắt. Nếu cần thiết yêu cầu bệnh nhân thót đít. Tỉ lệ cơ thắt bị nhão không nhiều.

Thể trạng

• Có thể là những trẻ em suy dinh dưỡng
• Có thể là các cụ già gầy ốm suy kiệt
• Nhưng cũng có thể bệnh nhân là những người to béo, mập mạp, khỏe mạnh, vạm vỡ, lực lưỡng.

• Tránh táo bón thời gian dài: Uống nhiều nước, ăn nhiều hoa quả, rau xanh, bổ sung chất xơ, ăn ít đồ ăn nóng, dầu mỡ. Những thay đổi trong chế độ ăn uống thường đủ để cải thiện sa niêm mạc trực tràng (sa một phần).
• Chữa tiêu chảy kéo dài.
• Không rặn nhiều trong suốt quá trình đại tiện, ngồi đúng tư thế khi đi vệ sinh.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa nhằm mục đích làm cho đại tiện dễ dàng, không bị táo bón, khi đại tiện không phải rặn.

• Trước hết là thực hiện chế độ ăn dễ tiêu. Nếu cần, dùng thuốc nhuận tràng. Gần đây có nhiều loại thuốc nhuận tràng có hiệu quả tốt như Forkax (macrogol), bột lá muống trâu…
• Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân sa trực tràng có tiền sử viêm đại tràng. Trước khi phẫu thuật điều trị sa trực tràng, phải chữa viêm đại tràng.
• Không quên điều trị bệnh lỵ amíp, một bệnh gặp rất nhiều ở các nước nhiệt đới.
• Những năm gần đây nói nhiều tới hội chứng ruột kích thích. Nếu có, phải điều chỉnh tốt hội chứng này trước khi mổ.

Ấn đẩy khối sa lên

Trong hầu hết các trường hợp các khối trực tràng sa tụt ra dễ dàng và tự bệnh nhân ấn đẩy lên dễ dàng. Với các cháu bé, khi trực tràng bị sa ra ngoài, cha mẹ hoặc thầy thuốc phải trợ giúp bé.

Bệnh nhi nằm ngửa, mông kê cao và lòi ra khỏi mép bàn, hai chân dạng và được một người phụ nắm vào vùng khoeo giữ và dơ chân cao. Thầy thuốc đứng đối diện, tay mang găng được bôi trơn. Các ngón của bàn tay phải nắm gọn khối sa. Ngón cái bàn tay trái đặt vào giữa khối trực tràng sa, từ từ nhẹ nhàng đẩy lên. Trong khi đẩy, người phụ từ từ hạ thấp dần chân xuống và khéo dần hai chân lại. Khi khối sa vừa đẩy hết lên thì cũng là lúc hai chân cháu bé duỗi thẳng và khép kín. Giữ chân ở tư thế ấy, trong một lúc. Dùng băng vải băng hai chân lại với nhau vì nếu cháu bé khóc thì khối sa dễ bị tụt ra trở lại.

Phương pháp ấn đẩy khối sa chỉ có tác dụng tạm thời, để chờ phẫu thuật tiếp sau. Vì nguyên nhân sinh bệnh không được xác định chắc chắn cụ thể nên có rất nhiều phương pháp phẫu thuật, mỗi phương pháp dựa trên một quan điểm về nguyên nhân sinh bệnh. Có hai loại phẫu thuật: loại mổ theo đường tầng sinh môn và loại mổ theo đường bụng.

Phẫu thuật theo đường tầng sinh môn

• Tạo dính giữa trực tràng và xương cùng (Lange - 1887)
  Phẫu thuật dựa trên quan điểm nguyên nhân của sa trực tràng không dính vào thành bụng sau. Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật này khoảng 90%. Ngày nay phẫu thuật này không còn được dùng nữa.

• Khâu quấn vòng lỗ hậu môn (Thiersch - 1891)
  Mục tiêu của phẫu thuật khâu quấn vòng hậu môn là tạo một vòng xơ có kích thước mong muốn ở cơ thắt hậu môn.Sát trùng thật sạch vùng hậu môn. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, mông kê cao. Dùng chỉ với 2 kim ở hai đầu. Chọc kim thứ nhất qua da ở vị trí 12 giờ, cách lỗ hậu môn 1cm. Đẩy kim đi qua 9 giờ tới 6 giờ. Thắt chỉ, khi thắt người trợ thủ đặt vào lỗ hậu môn que nong Hegar hay ngón tay để hậu môn trừa lại một lỗ cho phân đi qua. Nốt chỉ thắt dấu dưới da. Không cần khâu lỗ chọc kim. Sợi chỉ nằm ở ngoài cơ thắt ngoài, lâu ngày sợi chỉ tạo nên một vòng xơ đủ chiều dày để không giãn nở nhiều, ngăn cản trực tràng sa xuống. Khi chọc kim, tránh chọc kim vào niêm mạc. Chọc vào niêm mạc sẽ làm nhiễm trùng tại chỗ.Chỉ được dùng là loại tiêu chậm, cỡ lớn, 2-0. Trước kia có phẫu thuật viên dùng chỉ kim loại. Chỉ kim loại làm hẹp lòng ruột nhưng không tạo được vòng xơ.Khoảng 5-6 tháng sau vòng xơ được hình thành. Nếu trước kia khâu bằng chỉ không tiêu, phải cắt chỉ. Đặt ngón trỏ vào ống hậu môn, nâng nhẹ sẽ sờ thấy rõ nút chỉ. Dùng dao nhỏ rạch nhẹ trên da, cắt nút chỉ và rút sợi chỉ ra dễ dàng. Tỉ lệ tái phát của phương pháp này khá cao, khoảng 60%. Ngày nay, phẫu thuật này chỉ được sử dụng cho trẻ em và các cụ già ốm yếu, không chịu được các phẫu thuật mở bụng.

• Cố định trực tràng
  Khi có chống chỉ định mở bụng, có thể cố định trực tràng bằng đường dưới, dưới gây tê ngoài màng cứng. Rạch sau trực tràng, cắt xương cụt nếu thấy cần. Bóc tách phía sau trực tràng tới tận u nhô xương cùng. Cố định trực tràng bằng một mảnh ivalon hay khâu lớp cơ trực tràng với màng xương cùng.

• Cắt đoạn trực tràng bị sa
  Mikulicz (1933) thực hiện phẫu thuật cắt đoạn trực tràng sa. Có lúc phẫu thuật này được ưa chuộng. Nhưng tỉ lệ tái phát cao khoảng 60% và tỉ lệ són phân sau mổ là 50%. Ngày nay phương pháp này có chỉ định khi khối ruột sa bị nghẹt và hoại tử.

• Khâu gấp cơ trực tràng
  Delorme cắt niêm mạc trực tràng sa rồi khâu gấp lớp cơ.

Bệnh phổ biến