Áp-xe phổi

Áp xe phổi là một tình trạng nung mủ, hoại tử nhu mô phổi sau một quá trình viêm cấp, mà nguyên nhân chủ yếu là vi khuẩn, ký sinh trùng...

Áp xe phổi thường được chia thành 2 loại:

• Áp xe phổi tiên phát: Là sự nung mủ cấp tính ở vùng phổi chưa có tổn thương cũ.
• Áp xe phổi thứ phát: Là nung mủ xảy ra ở trên một thương tổn phổi đã có sẵn như hang lao, nang phổi, ung thư phổi hoại tử, giãn phế quản.

Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi trung niên có tỷ lệ cao hơn, bệnh xảy ra nhiều hơn ở những người cơ địa suy kiệt, giảm miễn dịch, nghiện rượu, thuốc lá, đái tháo đường, ở các bệnh phổi mạn tính. Diễn tiến bệnh tùy thuộc vào chẩn đoán sớm, điều trị đúng và đủ liệu trình.

Cơ chế bệnh sinh

Đa số áp xe phổi là nguyên phát, vi khuẩn gây ra áp xe phổi theo các đường vào sau đây:

• Đường khí - phế quản
  Do hít vào từ không khí, các sản phẩm nhiễm trùng ở mũi họng, răng - lợi, amiđan, các phẫu thuật ở tai mũi họng, răng hàm mặt, các dị vật đường thở, trong lúc hôn mê, đặt nội khí quản, trào dịch dạ dày... Do bệnh nhân bị rối loạn phản xạ nuốt, không ho và khạc đờm được, liệt các cơ hô hấp, cơ hoành, tắc nghẽn đường thở gây ứ đọng...

• Đường máu
  Do viêm tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, gây thuyên tắc, nhồi máu và áp xe hóa, hoặc từ một tiêu điểm ở xa đến (nhiễm trùng huyết) thường gây áp xe nhỏ cả hai phổi (thường gặp do tụ cầu vàng).

• Đường kế cận
  Áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan do amip, áp xe mật quản, áp xe trung thất, áp xe thực quản, viêm màng phổi mủ, viêm màng ngoài tim... hay do đường bạch mạch.Một số trường hợp áp xe phổi thứ phát trên một hang phổi có trước như hang lao, kén phổi hay một số bệnh có trước như giãn phế quản, ung thư phổi hoại tử hay u gây tắc nghẽn phế quản...

Các tác nhân gây bệnh

• Vi khuẩn kỵ khí: Đây là những vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 60% (Cameron, 1980), hay 89% (Barlett, 1982), dễ phát hiện chúng vì hơi thở và đờm rất hôi thối, chúng có thể gây nên những áp xe lan tỏa, bán cấp và thường kết hợp với các loại vi khuẩn khác như liên cầu, phế cầu... Các loại vi khuẩn kỵ khí thường gặp là Bacteroide melaniogenicus, Fusobaterium nucleotum, Bacteroide fragilis, Peptococus, Peptostreptococcus ...
• Tụ cầu vàng: Thường gặp ở trẻ em nhỏ nhất là trẻ còn bú, các triệu chứng lâm sàng như sốt cao, rối loạn tiêu hóa (nôn, chướng bụng...), sụt cân. Bệnh cảnh lâm sàng vừa phổi vừa màng phổi (tràn khí, dịch màng phổi) gây suy hô hấp, nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
• Klebsiella pneumoniae (Friedlander): tiến triển lan rộng rất nhanh, khái huyết, bệnh cảnh rất nặng và nguy cơ tử vong cao.
• Những vi khuẩn khác: như phế cầu, liên cầu nhóm A hay tan máu, các vi khuẩn Gram (-) như Pseudomonas aeruginosa, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila.
• Ký sinh trùng: thường gặp nhất là amíp, có thể là nguyên phát nhưng hầu hết là thứ phát sau amíp gan, ruột, thương tổn thường gặp là đáy phổi phải sát với cơ hoành và thường kèm thương tổn ở màng phổi (phản ứng), đờm có màu sôcôla nhưng thường gặp là máu tươi.
• Có thể ít gặp hơn là nấm.

Các tác nhân thuận lợi gây áp xe phổi thứ phát

• Các u phổi, phế quản gây nghẽn, bội nhiễm hay hoại tử (ung thư).
• Giãn phế quản: vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của áp xe phổi.
• Trên những thương tổn phổi có sẵn: hang lao, kén phổi bẩm sinh...

Do nguyên nhân nào, áp xe cũng đều diễn tiến qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn nung mủ kín

• Cơ năng: Giai đoạn này chỉ có ho khan hoặc có khi khạc ít đờm. Triệu chứng đau ngực âm ỉ, đau sâu và tăng lên khi ho hay thở sâu, ít khó thở trừ khi thương tổn phổi lan rộng hay do tình trạng nhiễm độc nhiễm trùng nặng.
• Toàn thân: Sốt cao, rét run, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, vẻ mặt hốc hác, nước tiểu ít, sẫm màu.
• Thực thể: Thường rất nghèo nàn, có khi giống một hội chứng đông đặc phổi không điển hình.
• Cận lâm sàng:
• Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng cao.
• Chụp phim phổi có thể thấy một hình mờ tròn hay bầu dục, thường gặp ở đáy phổi phải hơn.

Giai đoạn khái mủ

Sau thời gian nung mủ khoảng 5-7 ngày tùy loại vi khuẩn, bệnh nhân đau ngực tăng lên, ho nhiều, tình trạng suy sụp, hơi thở hôi, có thể có khái huyết trước rồi sau đó đau ngực và ho nhiều rồi ộc ra nhiều mủ, thường rất hôi thối, số lượng có khi 300-400 ml, có trường hợp chỉ ho ra mủ ít, từng bãi đặc như hình đồng xu và kéo dài. Sau khi ộc mủ thì người cảm thấy dễ chịu hơn, sốt giảm, đau ngực giảm dần.

Giai đoạn nung mủ hở

Sau thời gian từ 3-5 ngày, tình trạng nhiễm trùng giảm dần, dấu hiệu cơ năng giảm nếu có điều trị tốt. Nhưng thường là hội chứng nhiễm trùng kéo dài, thể trạng suy sụp nhiều do mủ chưa được tống ra hết gây viêm nhiễm kéo dài và có khi lan rộng thêm, do điều trị không đúng hay sức đề kháng xấu.

Có các biểu hiện suy hô hấp mạn, ngón tay hình dùi trống.

Khám phổi ở giai đoạn này có hội chứng hang với ran ẩm to hạt, âm thổi hang và có thể nghe được tiếng ngực thầm. Chụp phim phổi thấy có một hình hang tròn, bờ dày, có mức hơi nước. Quan trọng nhất là xét nghiệm đờm để tìm nguyên nhân gây bệnh khi chưa sử dụng kháng sinh.

Các biện pháp phòng ngừa bệnh áp-xe phổi:

• Mùa đông gió rét cần thường xuyên mặc nhiều quần áo giữ ấm cơ thể nhất là vùng cổ, ngực.
• Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng.
• Điều trị tích cực các bệnh ở miệng, họng ngay từ khi mới mắc.
• Phòng tránh bị sặc xăng dầu hoặc các dị vật hít vào phổi nhất là ở trẻ em.

Nguyên tắc điều trị

Điều trị áp xe phổi phải tuân theo những nguyên tắc sau đây:

• Điều trị nội khoa kịp thời, tích cực, kiên trì.
• Nếu có thể lựa chọn kháng sinh theo kết quả của kháng sinh đồ thì áp xe phổi sẽ chóng khỏi.
• Chỉ định mổ sớm trước khi có các biến chứng nặng như ho ra máu nặng, viêm mủ màng phổi.

Điều trị cụ thể

• Điều trị nội khoa
• Điều trị hỗ trợ:
• Tiết thực: nhiều protid, cung cấp đầy đủ năng lượng, có thể truyền huyết tương tươi hay khô hay lipofundin hay các loại dung dịch acid amin như Alvesine, Cavaplasmal... phối hợp với vitamin nhóm B như Becozyme tiêm.
• Dẫn lưu tư thế: để cho bệnh nhân khạc đờm và mủ dễ dàng.
•  Hút phế quản: bằng ống hút mềm đặt tận ổ áp xe để hút mủ và các chất đờm ra, đây là một phương pháp dẫn lưu tốt hơn.
• Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải: nếu có thường mất nước do sốt cao, hay rối loạn điện giải và toan kiềm do suy hô hấp cấp, gặp trong những trường hợp nặng.
• Thở ôxy: khi có tình trạng suy hô hấp cấp, bằng ống xông mũi, cung lượng cao khoảng 6 lít/phút, nếu có suy hô hấp mạn thì thở ôxy với cung lượng thấp khoảng 2 lít/phút.
• Điều trị bằng kháng sinh:
• Vi khuẩn kỵ khí:
• Penicilline G liều cao khoảng 20 triệu đơn vị/ngày, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch, chia 3-4 lần hay truyền tĩnh mạch hoà trong Glucoza 5% rải đều. Có thể phối hợp với Metronidazole 250mg, 4-6 viên/ngày, chia 4 lần hay Tinidazole 500mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần hay Metronidazole, chai, hàm lượng 500 mg, liều lượng 20-30 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch cách nhau 12 giờ, có hiệu quả cao trên Bacteroide fragillis và Fusobacterium. Người ta thường phối hợp với một aminoside như Gentamicine, ống, hàm lượng 40 mg và 80 mg, liều lượng 1-1,5 mg/kg/8 giờ, tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch chậm hay Amikacine (Amiklin), chai, hàm lượng 250 mg, liều lượng 15 mg/kg/ngày có thể dùng 1, 2 hay 3 lần tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch chậm.
• Clindamycine (Dalacine), viên nang, hàm lượng 75 mg và 150 mg, liều lượng 15 mg/kg/ngày, hoặc 1 viên 150 mg cho 10 kg cân nặng/ngày hoặc 1 viên 75 mg cho 5 kg cân nặng/ngày, có hiệu quả cao trên Bacteroide fragillis và Fusobacterium.
• Cefoxitine (Mefoxin), chai, hàm lượng 1g và 2g, liều lượng 1-2 g/8 giờ, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm, có thể truyền tĩnh mạch, có hiệu quả cao trên Bacteroide fragillis và các vi khuẩn kỵ khí khác.

• Klebsiella pneumoniae:
• Đây là một loại vi khuẩn có độc tính cao, gây tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng, do đó phải được điều trị nhanh và tích cực.
• Người ta thường phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 như Cefotaxime (Claforan), chai nước, hàm lượng 1g; chai bột, hàm lượng 500 mg; hay Ceftriaxone (Rocephine) chai nước, hàm lượng 2g; chai bột, hàm lượng 1g; liều lượng trung bình 50-60 mg/kg/ngày, trong trường hợp bệnh nặng có thể tăng lên 200 mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch, có thể truyền tĩnh mạch. Phối hợp với aminoside như Gentamicine hay Amikacine, liều lượng như đã trình bày ở trên.
• Staphylococcus aureus:
• Staphylococcus aureus ngoài bệnh viện: là loại vi khuẩn nhạy cảm với Methicilline (MS), thì người ta dùng Cefazoline, chai, hàm lượng 500 mg và 1g, liều lượng 25-50 mg/kg/ngày, chia 2 hay 4 lần, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch trực tiếp hay truyền tĩnh mạch. Ngoài ra có thể dùng Cefadroxil (Oracefal), viên nang, hàm lượng 500 mg, liều lượng 50 mg/kg/ngày, chia 3 lần. Có thể phối hợp với Clindamycine (Dalacine), ống, hàm lượng 600 mg, liều lượng 15-40 mg/kg/ngày, tiêm bắp hay hoà với chlorua natri sinh lý hay glucoza 5% tiêm tĩnh mạch chậm.
• Staphylococcus aureus trong bệnh viện: là loại vi khuẩn đề kháng Methicilline (MS), thì người ta dùng Vancomycine (Vacocime), chai bột, hàm lượng 125 mg, 250 mg, 500 mg, liều lượng 30 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch hay truyền tĩnh mạch trong 60 phút, chia 2-4 lần; hay Cephalosporine thế hệ 3 (Cefotaxime: Claforan; Ceftriaxone: Rocephine) hàm lượng và liều lượng như đã trình bày ở trên; phối hợp với Gentamicine hay Amikacine. Ngoài ra có thể dùng phối hợp với Ofloxacine, viên, hàm lượng 200 mg, liều lượng 2 viên/ngày, chia 2 lần.
• Pseudomonas aeruginosa: Thường dùng phối hợp một loại Betalactamine như Carboxypenicilline (Carbenicilline), liều lượng 70 mg/kg/4 giờ tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm; hay Ureidopenicilline (Mezlocilline), liều lượng 35 mg/kg/4 giờ tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm hay một loại Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với một Aminoside. Trong trường hợp không phân lập được vi trùng thì nên phối hợp:
• Một Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với một Aminoside và Metronidazol.
• Penicilline G phối hợp với một Aminoside và Metronidazol.
• Cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với một Aminoside hay với Vancomycine.
• Thời gian điều trị tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh, trung bình phải 4-6 tuần.
• Amíp:
• Phối hợp Metronidazole 250 mg, 4-6 viên, chia 4 lần, hay Tinidazole 500 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần hay Metronidazole, chai 500 mg, liều lượng 20-30 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch cách nhau 12 giờ, phối hợp với Dehydroemetine, ống, hàm lượng 20 mg, liều lượng 1 mg/kg/ngày trong 10 ngày.

Điều trị ngoại khoa

Điều trị cắt bỏ phần phổi bị áp xe được chỉ định trong trường hợp áp xe phổi chuyển sang thể mạn tính, nghĩa là sau 3 tháng điều trị nội khoa không có kết quả.

Ngoài ra có thể mổ cấp cứu trong trường hợp bệnh nhân ho ra máu liên tiếp nhiều lần, mỗi lần khoảng 200 ml.