Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc là một hội chứng bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, là phản ứng viêm toàn bộ hoặc một phần của phúc mạc do vi khuẩn hoặc do hóa chất.

Viêm phúc mạc là nguyên nhân tử vong chủ yếu trong ngoại khoa ( 60-70%). Đây là tình trạng bệnh lý nặng, nó là, do các nguyên nhân:

• Vi khuẩn thường do nhiều loại vi khuẩn đường tiêu hóa có độc tính cao gây nên.
• Phúc mạc là màng bán thấm lại có diện tích xấp xỉ diện tích da (1,5-2m²) nên khả năng hấp thu chất độc rất nhanh, dễ gây nên sốc và nhiễm độc.
• Dễ lan tràn khắp ổ bụng do nhu động ruột

Viêm phúc mạc là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, cần được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời.

• Do vi khuẩn: Có thể chỉ có một loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc trong viêm phúc mạc tiên phát, hoặc nhiều loại vi khuẩn trong viêm phúc mạc thứ phát mà chủ yếu là vi khuẩn gram âm.
• Do các loại dịch: Dịch dạ dày, ruột, máu, nước tiểu, dịch cổ chướng bội nhiễm.

Triệu chứng cơ năng

• Đau bụng:Đây là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay đến muộn và nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
• Trong viêm ruột thừa, bệnh nhân đau bụng âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải, đau tăng dần, sau lan ra khắp bụng.
• Trong thẩm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật, lúc đầu bệnh nhân biểu hiện của cơn đau quặn gan (đau từng cơn vùng hạ sườn phải lan ra sau lưng và lan lên vai) sau đó đau khắp bụng.
• Buồn nôn và nôn
• Ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là biểu hiện của tắc ruột cơ năng do liệt ruột. Bí trung đại tiện cũng là triệu chứng của liệt ruột.
• Ngoài ra, tùy theo nguyên nhân khác nhau mà trong viêm phúc mạc còn có các triệu chứng khác.

Triệu chứng toàn thân

Tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn của bệnh, tùy theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn và mức độ nặng nhẹ biểu hiện qua 3 hội chứng sau:

• Dấu hiệu nhiễm khuẩn: Bệnh nhân sốt cao 39-40⁰C, nhưng có khi không sốt do tình trạng quá suy kiệt.
• Dấu hiệu mất nước và điện giải.
• Trong viêm phúc mạc, bệnh nhân bị mất nước và điện giải do sốt, do nôn, do ứ đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng.
• Biểu hiện bằng bệnh nhân khát nước, đái ít, môi khô se, da khô, đàn hồi da giảm.
• Dấu hiệu nhiễm độc: Bệnh nhân mệt mỏi bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn có thể li bì, bán mê, hôn mê.
• Các dấu hiệu về mạch, huyết áp: Bệnh nhân bị viêm phúc mạc thì mạch thường nhanh, có khi rất nhanh và nhỏ. Huyết áp hạ cả tối đa và tối thiểu, có khi rất thấp.

Triệu chứng thực thể

• Các dấu hiệu khi quan sát bụng:
• Bụng chướng ít hoặc chướng nhiều có khi rất căng. Do hiện tượng liệt ruột cơ năng làm cho dịch và hơi ứ đọng trong lòng ruột nên bụng chướng.
• Bụng kém di động theo nhịp thở, có khi không di động đặc biệt trong thủng dạ dày. Nhìn thấy các cơ thành bụng nổi toàn bộ hoặc một phần.
• Các dấu hiệu khi sờ nắn bụng
• Bụng co cứng toàn bộ hoặc một phần, đây là triệu chứng khách quan rất có giá trị trong viêm phúc mạc. Thường gặp trong viêm phúc mạc đến sớm và điển hình trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.
• Thành bụng không hoặc ít di động theo nhịp thở, các cơ thành bụng nổi rõ, ấn vào cảm giác cứng như gỗ, càng ấn càng cứng và bệnh nhân kêu đau.
• Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Cũng như co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc là triệu chứng rất có giá trị trong viêm phúc mạc, nhưng thường gặp ở giai đoạn muộn hơn.
• Thành bụng nề là triệu chứng thường gặp trong viêm phúc mạc đến muộn, nhìn thành bụng nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám.
• Các dấu hiệu khi gõ bụng: bình thường ta gõ bụng thấy trong, trong viêm phúc mạc do hiện tượng ứ đọng dịch trong ổ phúc mạc nên khi ta gõ bụng thấy đục ở vùng thấp.
• Thăm trực tràng thấy túi cùng phúc mạc phồng và đau.
• Nghe bụng bình thường ta nghe qua thành bụng thấy tiếng réo của nhu động ruột, trong viêm phúc mạc do hiện tượng liệt ruột cơ năng, nên khi nghe thấy nhu động ruột giảm hoặc mất.
• Chọc dò ổ bụng thấy có mủ hoặc dịch mật đục tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

Triệu chứng cận lâm sàng

• Xét nghiệm
• Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao.
• Số lượng hồng cầu, hemtocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu. Nhưng cũng có thể giảm do nhiễm độc gây vỡ hồng cầu.
• Tốc độ máu lắng tăng.
• Urê máu tăng.
• Điện giải đồ thay đổi.
• Số lượng nước tiểu 24 giờ ít, xét nghiệm nước tiểu có thể thấy tình trạng viêm ống thận cấp.
• Xét nghiệm dịch ổ bụng có nhiều bạch cầu nuôi cấy có vi khuẩn.
• Chẩn đoán hình ảnh
• Siêu âm: thấy dịch trong lòng ruột, các quai ruột giãn chứa dịch và hơi. Ngoài ra có thể thấy được các nguyên nhân gây viêm phúc mạc như tình trạng của đường mật, thấy đường nứt vỡ gan lách.
• Xquang: Chụp ổ bụng ở tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy:
• Mờ vùng thấp.
• Quai ruột giãn, thành ruột dầy.
• Dấu hiệu Laurelle: lớp dịch trên 0,3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại tràng lên, đại tràng xuống.
• Ngoài ra trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể thấy được các dấu hiệu đặc hiệu cho từng nguyên nhân gây viêm phúc mạc như liềm hơi dưới hoành trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng; hình mức nước, mức hơi trong tắc ruột.

Thông thường, viêm phúc mạc liên quan đến thẩm phân phúc mạc là do vi trùng xung quanh ống thông. Nếu phải thẩm phân phúc mạc, thực hiện các bước sau đây để ngăn ngừa viêm phúc mạc:

• Rửa tay, bao gồm bên dưới móng tay và giữa các ngón tay, trước khi chạm vào các ống thông.
• Làm sạch da xung quanh ống thông với chất khử trùng hàng ngày.
• Vệ sinh sạch sẽ.
• Nếu đã có viêm phúc mạc tự phát trước đó, hoặc nếu có tích tụ chất dịch phúc mạc do bệnh khác như xơ gan, bác sĩ có thể kê đơn thuốc kháng sinh để phòng ngừa viêm phúc mạc.

Nguyên tắc điều trị

• Viêm phúc mạc tiên phát nếu chẩn đoán được nguyên nhân chính xác chỉ cần điều trị nội khoa.
• Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát phải được điều trị ngoại khoa cấp cứu. Nếu cần phải điều trị hồi sức cũng không nên kéo dài thời gian trước phẫu thuật.

Nguyên tắc mổ:

• Đường mổ rộng, mở thành bụng một lớp.
• Loại trừ nguyên nhân.
• Làm sạch ổ bụng bằng lau rửa kỹ.
• Dẫn lưu ổ bụng nếu thấy cần thiết.
• Đóng bụng một lớp để hở da (đặc biệt trong viêm phúc mạc nặng và viêm phúc mạc do tạp khuẩn).