Viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ

Viêm khớp nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ hay viêm khớp do vi khuẩn) để chỉ bệnh viêm khớp do vi khuẩn có mặt ở trong khớp, trực tiếp gây bệnh. Cần phân biệt với các bệnh thấp khớp mà nguyên nhân phần lớn là do miễn dịch, hoặc nếu có nhiễm khuẩn gây viêm khớp cũng thông qua con đường miễn dịch, vi khuẩn không trực tiếp gây bệnh, cũng không xếp vào các bệnh viêm khớp do lao, do virus, do nấm…

Viêm khớp nhiễm khuẩn có thể gặp ở một hay nhiều khớp.

Viêm khớp nhiễm khuẩn hiện vẫn còn gặp nhiều nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị không tích cực và kịp thời, bệnh thường đưa đến những hậu quả rất nặng nề như nhiễm khuẩn huyết, viêm xương, trật khớp, dính khớp …

Vi khuẩn gây bệnh:

• Tụ cầu: đứng hàng đầu trong các loại vi khuẩn gây viêm khớp mủ, điều trị gặp nhiều khó khăn vì hiện nay có ít loại thuốc kháng sinh có tác dụng đối với tụ cầu.
• Các loại cầu khuẩn khác: lậu cầu, liên cầu, phế cầu, não mô cầu. Ít gặp trên lâm sàng hơn so với tụ cầu.
• Các loại vi khuẩn khác có thể gây viêm khớp mủ nhưng ngày nay hầu như không gặp trên thực tế: trực khuẩn thương hàn, trực khuẩn Coli, vi khuẩn Pleiffer, Proteus vulgaris, xoắn khuẩn giang mai...

Đường vào của vi khuẩn:

Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn đều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi khác, đường vào của vi khuẩn có thể là:

• Đường tại chỗ:
• Chấn thương khớp, nhất là những vết thương hở rách bao khớp, không được xử trí đúng và kịp thời.
• Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp mà vi khuẩn theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch lan vào khớp: mụn nhọt, viêm xương, viêm cơ, viêm ở bộ phận sinh dục, tiết niệu… trong đó hay gặp nhất là viêm cơ.
• Do tiêm vào khớp: chọc dò khớp, tiêm thuốc vào ổ khớp, nhất là tiêm Hydrocortison. Viêm khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này là do không đúng chỉ định và điều kiện khử khuẩn không tốt.
• Đường toàn thân: viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, ngoài khớp, ta còn thấy các khu trú nhiễm khuẩn ở các nơi khác như viêm cơ, viêm các màng, viêm các nội tạng.

Dưới đây là bệnh cảnh của viêm một khớp do vi khuẩn tụ cầu, đây là thể bệnh hay gặp nhất.

Triệu chứng lâm sàng

• Bệnh sử và dấu hiệu toàn thân:
• Bệnh sử: có một giá trị đặc biệt trong chẩn đoán viêm khớp, thường đi sau một nhiễm tụ cầu ở nơi khác như mụn nhọt, viêm cơ, nhiễm khuẩn huyết, hoặc sau khi bệnh nhân được tiêm thuốc vào khớp (Hydrocortison). Các dấu hiệu ở khớp thường xuất hiện sau 1-2 tuần.
• Dấu hiệu toàn thân: cũng như mọi biểu hiện nhiễm khuẩn ở nơi khác, bệnh nhân có sốt cao 39-40oC, sốt liên tục lúc đầu và dao động khi có hiện tượng nung mủ, người gầy sút, mệt mỏi, da khô, lưỡi bẩn… 
• Triệu chứng ở khớp: trừ những trường hợp đặc biệt, tụ cầu thường gây viêm một khớp đơn độc, ít khi hai khớp và rất ít khi viêm hai khớp đối xứng. Vị trí viêm đứng đầu là khớp gối, rồi đến khớp háng, sau đó là các khớp khác.
• Đau và hạn chế vận động: bệnh nhân đau nhiều kiểu nhức mủ, đau liên tục nhất là khi vận động thì đau trội cho nên không dám và không thể vận động, bệnh nhân có xu hướng giữ khớp ở tư thế cố định nửa co, thường phải độn chân hoặc đệm ở bên dưới để tránh đau.
• Biểu hiện viêm: những khớp ngoại biên (gối, khuỷu, cổ chân …) dễ quan sát khi thăm khám. Ta thấy khớp sưng rõ rệt, da ngoài đỏ và căng, sờ vào nóng và rất đau, vận động mọi động tác đều hạn chế vì đau. Ở khớp gối, viêm gây tiết dịch nhiều, có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè và sưng phù lan cả sang phần dưới mặt trước đùi.Đối với các khớp ở sâu như háng, vai, biểu hiện viêm kín đáo hơn, phải thăm khám kỹ và nhất là phải so sánh với bên lành mới phát hiện được.
• Diễn biến: nếu không được điều trị, các triệu chứng ở khớp kéo dài và tăng dần, không bao giờ di chuyển sang khớp khác hoặc giảm đi một cách nhanh chóng, đây là một đặc điểm quan trọng để phân biệt với các bệnh khớp khác.
• Dấu hiệu ngoài khớp:
• Phần gốc chi có khớp bị viêm thường nổi hạch sưng và đau (ở bẹn, nách).
• Nếu bệnh kéo dài có teo cơ ở phần chi gần khớp do ít vận động.
• Khi thăm khám, chú ý tìm các khu trú của tụ cầu ở các vị trí khác như mụn nhọt, viêm cơ, viêm màng…

Xét nghiệm và X quang:

• Xét nghiệm máu: Biểu hiện tình trạng viêm nhiễm
• Công thức máu: bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
• Tốc độ lắng máu tăng rõ rệt.
• Sợi huyết tăng.
• Điện di protein: gamma globuline tăng.
• Cấy máu: có thể thấy vi khuẩn nếu bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
• Xét nghiệm dịch khớp: rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Chọc dịch khớp giúp cho xác định chẩn đoán, phân lập loại vi khuẩn, làm kháng sinh đồ, chọc tháo mủ, theo dõi đánh giá kết quả điều trị.
• Về cấu tạo: dịch khớp trở nên đục, có màu vàng, độ quánh giảm.
• Sinh hóa: lượng mucin giảm, glucose giảm.
• Tế bào: số lượng tế bào tăng nhiều, phần lớn là đa nhân trung tính, một số thoái hóa thành tế bào mủ.
• Vi khuẩn: phết dịch khớp trên phiến kính, nhuộm gram soi trực tiếp. Cấy trên môi trường. Làm kháng sinh đồ để sử dụng thuốc kháng sinh phù hợp. Nhiều khi phải soi và cấy nhiều lần mới thấy vi khuẩn.
• Dấu hiệu Xquang:
• Thời gian đầu khi tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch (thường từ 1 đến 2 tuần) chỉ thấy đầu xương mất vôi nhẹ, phần mềm quanh khớp hơi tăng cản quang do phù nề. Những dấu hiệu này không có giá trị đặc hiệu.
• Khi bệnh tiến triển, thương tổn lan sang phần sụn khớp và đầu xương, hình ảnh Xquang có khe khớp hẹp, diện khớp nham nhở không đều.
• Khi bệnh đã quá nặng và kéo dài (nhiều tháng), khe khớp hẹp nhiều, có chỗ dính, diện khớp nham nhở, đầu xương xen kẽ các thương tổn hủy hoại và tái tạo. Khớp có thể di lệch hoàn toàn hoặc một phần.

• Phòng tránh chấn thương.
• Điều trị tích cực các bệnh khớp, đái tháo đường, bệnh hồng cầu liềm, bệnh thấp khớp và các rối loạn suy giảm miễn dịch.
• Bỏ hoặc hạn chế uống rượu, bia.
• Tránh dùng thuốc corticoid dài ngày gây suy giảm miễn dịch.
• Chăm sóc tốt bệnh nhân sau các phẫu thuật để tránh nhiễm khuẩn hậu phẫu và là nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn sau này.
• Xử lý tốt các vết thương phần mềm ở vùng da thịt gần các khớp, tránh bị nhiễm khuẩn làm tiền đề gây viêm khớp nhiễm khuẩn.

Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết, bất động khớp có thể ngăn chặn được tình trạng huỷ hoại khớp.

Nguyên tắc

• Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết, bất động khớp tương đối có thể ngăn chặn được tình trạng huỷ hoại khớp.
• Thực hiện ngay việc cấy máu, lấy dịch khớp, làm xét nghiệm dịch khớp nhanh bằng phương pháp soi tươi nhuộm gram tìm vi khuẩn. Căn cứ kết quả soi tươi nhuộm gram kết hợp với các yếu tố nguy cơ dự đoán chủng vi khuẩn từ đó lựa chọn ngay kháng sinh thích hợp - trước khi có kết quả cấy máu hoặc dịch khớp (thường có sau 3-5 ngày hoặc lâu hơn tuỳ loại vi khuẩn).
• Lưu ý cần tránh tiêm trực tiếp kháng sinh vào khớp vì tác dụng không tốt hơn, thậm chí có thể gây nên tình trạng viêm khớp do tinh thể thuốc.

Điều trị cụ thể

• Sử dụng kháng sinh
• Khi chưa có kết quả cấy máu, cấy dịch khớp và kháng sinh đồ, soi tươi nhuộm gram dịch khớp âm tính: dùng ngay kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch như cephotaxim 3g/ngày chia 3 lần (cách 8 giờ 1 lần), hoặc ceftriaxon 1-2 g, 1 lần/ngày có thể bao phủ đầy đủ các nhiễm vi khuẩn thông thường (cộng đồng) ở người lớn.
• Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g, 6 giờ/lần (8 g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g tiêm tĩnh mạch/ngày chia 4 lần (6 giờ/lần).
• Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh (ví dụ viêm khớp nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện) thì dùng vancomycin 2g/ngày chia 2 lần (pha với dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch).
• Những bệnh nhân nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) hoặc nhiễm trùng khớp khi đang dùng thuốc khác đường truyền tĩnh mạch cần phối hợp thêm kháng sinh nhóm aminoglycosid (ví dụ gentamycin 3 mg/kg/ngày - dùng 1 lần tiêm bắp vào buổi sáng) hoặc cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ ceftriaxon 1-2 g tiêm tĩnh mạch 1 lần trong ngày).
• Trường hợp cấy dịch khớp hoặc cấy máu dương tính thì việc điều trị theo kháng sinh đồ:
• Với viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin như trên. Trường hợp tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin 2g/ngày chia 2 lần với thời gian khoảng 4 tuần.
• Viêm khớp nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu: nếu vi khuẩn nhạy với penicillin thì dùng penicillin G 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần, trong 2 tuần. Nếu do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicillin thì điều trị bằng ceftriaxon 1-2 g, 1 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g, 3 lần/ngày trong 2 tuần.
• Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm có thể chữa bằng một kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 tiêm tĩnh mạch trong 3-4 tuần hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống 1 lần/ngày.
• Viêm khớp nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh nên điều trị ít nhất 2 tuần phối hợp aminoglycosid với một kháng sinh penicillin phổ rộng như mezlocillin 3g tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần, hoặc ceftazidim1g 8 giờ/lần. Thời gian dùng thuốc trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacin 750 mg, uống 2 lần/ngày đơn độc hoặc phối hợp với một thuốc nhóm penicillin phổ rộng như trên, hoặc penicillin phổ rộng phối hợp một thuốc nhóm aminoglycosid.
• Thời gian điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn tuỳ loại vi khuẩn, độ nhạy cảm, tình trạng kháng thuốc…Thông thường khoảng 1-2 tuần truyền tĩnh mạch sau đó chuyển sang đường uống bằng kháng sinh thích hợp. Liệu trình điều trị thường từ 2- 4 tuần.
• Dẫn lưu mủ và các chất bẩn bên trong dịch khớp:Phương pháp này rất cần thiết trong điều trị có tác dụng giảm đau, giảm nguy cơ tạo vách ngăn, giảm nguy cơ hoại tử do làm giảm áp lực trong khớp, loại bỏ những chất gây viêm, loại bỏ một phần vi khuẩn trong khớp. Thậm chí chỉ bằng hút dịch khớp trong trường hợp khớp không tạo vách ngăn cũng cho kết quả tốt.
• Nội soi rửa khớp: có thể tiến hành ngay hoặc sau khi hút dịch khớp không có kết quả.
• Trong một số trường hợp, cần phẫu thuật mở khớp:Phương pháp này nhằm loại bỏ vách ngăn cũng như màng hoạt dịch, sụn khớp hay phần xương bị nhiễm khuẩn. Phẫu thuật mở khớp là điều trị tốt nhất cho viêm khớp nhiễm khuẩn tại khớp háng, đặc biệt ở trẻ em  vì chỏm xương đùi dễ bị đe doạ bởi tình trạng nhiễm khuẩn.
• Không cần thiết bất động khớp trong viêm khớp nhiễm khuẩn ngoại trừ chỉ định trong trường hợp bệnh nhân rất đau mà điều trị thuốc toàn thân chưa khống chế được.Lưu ý: tập thụ động từng bước cho bệnh nhân có tác dụng chống dính khớp, tuy nhiên cần tránh dồn lực nên khớp tổn thương trong trường hợp triệu chứng viêm chưa kiểm soát tốt.