Suy thận cấp

Định nghĩa

Suy thận cấp là sự giảm đột ngột chức năng thận với hậu quả là thận mất khả năng giữ vững hằng định nội môi và sự tích tụ các chất thải có nitơ, xác định bởi sự tăng đột ngột creatinine máu. Ðịnh nghĩa này cần được bổ túc bằng những khái niệm sau đây:

• Chức năng thận hoàn toàn bình thường trước khi xuất hiện suy thận cấp. Thực tế, đôi khi khó xác định sự toàn vẹn chức năng thận trước đó và một trong những khó khăn của chẩn đoán là sự nhận biết cơn suy thận cấp xảy ra trên nền mạn tính.
• Trong đa số trường hợp, tổn thương chức năng thận sẽ hồi phục, tuy nhiên có một số bệnh lý có thể để lại những di chứng hoặc đưa đến suy thận vĩnh viễn như trong một số bệnh cầu thận, viêm hay tắc mạch thận và hoại tử vỏ thận.
• Sự duy trì hằng định nội môi đòi hỏi sự toàn vẹn của cả hai chức năng cầu thận và ống thận. Trong suy thận cấp, luôn luôn có sự rối loạn chức năng của cả ống thận lẫn cầu thận.
• Danh từ suy thận cấp thường khiến người ta nghĩ đến sự giảm lưu lượng nước tiểu xuống dưới 500 ml/ngày tức là thiểu niệu hay vô niệu. Thật ra không phải lưu lượng nước tiểu mà chính chất lượng nước tiểu mới quan trọng, vì trong một số thể suy thận cấp, nước tiểu vẫn còn thậm chí cả đa niệu. Hai hình thức suy thận cấp, thiểu hoặc vô niệu và đa niệu không trái ngược nhau nhưng tương ứng với các mức độ tổn thương khác nhau.
• Suy thận cấp chiếm 5% các trường hợp nhập viện với tỉ lệ tử vong và biến chứng cao, nhưng nhiều trường hợp có thể chữa khỏi. Ðiều trị được tiến hành càng sớm thì kết quả càng khả quan.
• Suy thận cấp là một bệnh cần cấp cứu nội khoa, do các biến chứng và do tính chất gây bệnh phối hợp.

Các yếu tố để đánh giá ban đầu một bệnh nhân có creatinine máu tăng cao gồm:

• Tiền sử bệnh chi tiết, đặc biệt về ngộ độc thuốc, bệnh nhiễm trùng, các can thiệp ngoại khoa hay sản khoa, sự tiếp xúc với độc tố.
• Khám lâm sàng kỹ lưỡng, đặc biệt chú ý đến thể tích dịch ngoại bào (đo huyết áp khi đứng, sự hiện diện của phù, sự thay đổi thể trạng).
• Xét nghiệm nước tiểu tìm thành phần tế bào và định lượng chất điện giải.
• Xét nghiệm sinh hoá máu để đánh giá các rối loạn hằng định nội môi.
• Siêu âm thường qui thận để loại trừ bế tắc đường tiểu, đo kích thước thận, đánh giá độ phản âm tuỷ - vỏ, kiểm tra sự hiện hữu của cả hai thận.

Phân loại

Người ta phân biệt 3 loại suy thận cấp:

• Suy thận cấp trước thận hay chức năng:
• Thể này cần được phát hiện trước tiên vì sự hồi phục tức thì với điều trị thích hợp.
• Chức năng ống thận phần nào còn nguyên vẹn.
• Nguyên nhân là do rối loạn huyết động lực hoặc toàn thân với giảm thể tích toàn thể hoặc tại chỗ với mất tính tự điều hoà của cầu thận.
• Suy thận cấp thực thể:Có thể do bệnh lý tại thận gây ra hay thứ phát do một bệnh lý ngoài thận.
• Suy thận cấp do bệnh thận: cần được phát hiện càng sớm càng tốt vì trong một số bệnh sự điều trị sẽ có kết quả với điều kiện phải được thực hiện khẩn cấp. Viêm mô kẽ cấp, một số bệnh cầu thận. Sự chẩn đoán dựa vào các phương tiện cận lâm sàng chuyên biệt và đôi khi cần chỉ định sinh thiết thận thật sớm để có hướng điều trị đúng đắn kịp thời.
• Suy thận cấp thứ phát do một tấn kích từ ngoài thận: loại này xảy ra trong những điều kiện giống như suy thận chức năng, các nguyên nhân thông thường là do sốt nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật hay ngộ độc thuốc. Nhóm suy thận cấp này rất quan trọng vì chiếm hơn 50% các thể suy thận cấp và hiện nay được xếp dưới tiêu đề hoại tử ống thận cấp (acute tubular necrosis).
• Suy thận cấp sau thận hay do bế tắc:
• Việc điều trị loại bệnh này có thể được thực hiện nhờ các phương pháp ngoại khoa.
• Bao gồm tất cả các loại bế tắc trên đường xuất tiết của thận. Suy thận cấp có thể xảy ra một cách cấp tính hay trên một nền bế tắc mạn tính.
• Bế tắc có thể nằm cực cao ở vị trí tận cùng của đơn vị thận (ống thận xa hay ống thu thập) và có thể được tạo ra bởi sự kết tủa của các chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch, axit uric, phosphat canxi (đặc biệt trong hội chứng ly giải tế bào do hoá trị) hay sự kết tủa của các dược chất, còn các bế tắc huyết mạch (do huyết tụ hay thuyên tắc) đôi khi được xếp trong nhóm này cùng với các bế tắc từ vùng bể thận tới niệu quản sát bọng đái nằm trong tầm tay của các nhà ngoại khoa.

Suy thận cấp trước thận

Các nguyên nhân giảm thể tích máu nội mạch làm giảm tưới máu thận như sốt cao, nôn mửa, tiêu chảy, thiếu nước do mọi nguyên nhân. Trong tình trạng sinh lý bình thường, khi thể tích lưu thông giảm, các thụ thể cảm áp ở xoang động mạch cảnh và ở tim được hoạt hóa làm tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và tiết arginine vasopressine (AVP - trước đây gọi là hormone chống lợi tiểu) mà hậu quả là co mạch ở những vùng không quan trọng để bảo vệ các bộ phận chủ yếu là tim và não.

Khi tưới máu thận giảm, cơ chế tự điều chỉnh của thận cùng với prostaglandin và prostacyclin làm giãn động mạch tới vi cầu thận. Trong khi đó angiotensin II làm co mạch rời vi cầu thận. Kết quả là áp suất trong cầu thận được duy trì do đó duy trì lọc cầu thận. Cơ chế tự điều chỉnh có tác dụng tối đa khi áp huyết động mạch trung ở vào khoảng 80 mmHg, khi áp huyết hạ dưới mức này cơ chế tự điều chỉnh không còn hữu hiệu nên lọc cầu thận giảm, gây ra suy thận trước thận.

Những người lớn tuổi và những người có bệnh mạch máu như xơ vữa động mạch, tiểu đường, nhạy cảm với tình trạng hạ huyết áp hơn người thường.

Một số thuốc cản trở sự vận hành của cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn trong cầu thận như các thuốc ức chế sự tổng hợp prostaglandin (thuốc chống viêm không steroid) hoặc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II tăng nguy cơ suy thận ở người mà tưới máu thận giảm.

Suy thận cấp tại thận

Nhiều bệnh tổng quát gây tổn thương tại thận làm giảm lọc cầu thận. Các tổn thương có thể ở ống thận, cầu thận, mô kẽ, và mạch máu thận. Tổn thương ống thận thường do thiếu máu cục bộ hoặc do chất độc với thận. Thiếu máu cục bộ có thể do xuất huyết, trụy mạch, sốc nhiễm trùng. Chất độc với thận có thể là hóa chất, kháng sinh như aminoglycosid, acyclovir, chất cản quang hoặc chất độc nội sinh như hemoglobin và myoglobin.

Nếu tưới máu thận tiếp tục giảm các tế bào ống thận sẽ bị hoại tử làm cho suy thận cấp trước thận có tính chất cơ năng trở thành suy thận cấp có tổn thuơng cơ thể gọi là hoại tử ống thận cấp. Hoại tử ống thận cấp tiến triển qua 3 giai đoạn: giai đoạn khởi đầu, giai đoạn duy trì và giai đoạn phục hồi. Sau biến cố đầu tiên gây tổn thương ở thận, lọc cầu thận giảm trong 1-2 tuần sau đó dần dần hồi phục. Hiện nay chưa có cách nào làm cho thận phục hồi nhanh hơn, do đó cần ngăn ngừa hoại tử ống thận cấp như hồi sức tích cực, tránh các chất độc với thận.

Viêm cầu thận cấp thường có biểu hiện toàn thân như sốt, nổi ban, đau khớp, do nhiễm liên cầu khuẩn hoặc lupus ban đỏ hoặc các bệnh hệ thống khác. Bệnh nhân thường tiểu ra máu, trong nước tiểu có trụ hồng cầu và chất đạm (protein).

Viêm mô kẽ cũng có thể gây suy thận cấp. Viêm thận kẽ cấp có thể do dị ứng với thuốc, bệnh nhiễm trùng, bệnh thâm nhiễm. Triệu chứng của viêm thận kẽ có thể gồm sốt, nổi ban, tế bào ái toan tăng trong máu và nước tiểu….

Các bệnh mạch máu gồm cả mạch máu nhỏ và mạch máu lớn. Các bệnh mạch máu nhỏ thường thể hiện bằng thiếu máu tán huyết do bệnh vi mạch và suy thận cấp do nghẹt hoặc tắc các mạch máu nhỏ. Các bệnh mach máu lớn thường xảy ra ở người lớn tuổi do hẹp hoặc tắc động mạch thận, huyết khối do rung nhĩ, hoặc bóc tách động mạch chủ cấp tính.

Suy thận cấp sau thận

Tắc nghẽn hoặc chèn ép đường dẫn nước tiểu cũng gây suy thận cấp. Các nguyên nhân có thể là phì đại tiền liệt tuyến, u bướu, hoặc sỏi…Cần tìm các nguyên nhân cơ học để loại bỏ, phục hồi chức năng thận. Siêu âm là một phương tiện dễ dùng, không độc hại giúp chẩn đoán sự ứ nước tiểu do nguyên nhân cơ học.

Dưới đây là một số triệu chứng có thể xảy ra ở những người bị suy thận cấp. Một số người không có triệu chứng, ít ra là vào giai đoạn sớm của bệnh. Các triệu chứng có thể rất mờ nhạt.

• Giảm sản xuất nước tiểu
• Phù thân
• Gặp vấn đề về cô đặc nước tiểu
• Lẫn lộn
• Mệt mỏi
• Lơ mơ
• Buồn nôn, nôn
• Tiêu chảy
• Đau bụng
• Có vị kim loại trong miệng
• Hôn mê có thể xảy ra ở những trường hợp suy thận cấp rất nặng.

Hiện nay, bệnh suy thận lây truyền từ chuột đang là một vấn đề nghiêm trọng nên chúng ta phải:

• Tránh tiếp xúc với chuột và chất thải của chuột. Sử dụng ủng cao su khi đi đến những nơi có chuột sinh sống, ngủ màn để tránh bị chuột cắn.
• Khi tiếp xúc với chuột, bẫy chuột hoặc khi vệ sinh khu vực có chuột phải đeo khẩu trang, mang găng tay cao su và rửa tay bằng xà phòng sau khi tiếp xúc.
• Dùng hóa chất sát khuẩn thông thường để vệ sinh nơi có chuột.
• Giữ vệ sinh, gọn gàng nơi ở, nơi làm việc để làm giảm sự phát triển của chuột.
• Xác chuột phải đốt hoặc bỏ vào túi nilon 2 lớp và chôn ở độ sâu tối thiểu 50cm.
• Thức ăn phải được đậy kín, không cho chuột tiếp xúc với thức ăn của người và gia súc.
• Nếu có hiện tượng sốt liên quan đến chuột cắn hoặc tiếp xúc với chuột/chất thải của chuột cần đến ngay cơ sở y tế để khám và điều trị kịp thời.

• Xử trí nguyên nhân: cầm máu, bù thể tích tuần hoàn, bù dịch đẳng trương truyền và uống nước.

• Chống sốc, duy trì huyết áp
• Loại bỏ các thuốc độc với thận và thuốc có kali.
• Điều trị các yếu tố gây mất bù và các căn nguyên mạn tính khác như suy tim, suy thận.
• Điều trị suy thận cấp thực tổn
• Ngừng thuốc có khả năng gây suy thận.
• Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh, điều chỉnh liều.
• Giải quyết nguyên nhân: tắc cơ học phải mổ lấy sỏi, xét nghiệm đặc hiệu, sinh thiết thận để có điều trị đặc hiệu sớm.
• Giữ cân bằng nội môi, toan kiềm
• Hạn chế nước, muối
• Giảm albumin máu nặng: có thể dùng plasma tươi, acid amin, truyền máu.
• Hạn chế kali và điều trị tăng kali máu:
• Kayexalate 30gr/4-6 giờ + sorbitol 30g: uống hoặc thụt giữ.
• Canxi chlorua 0,5g, tĩnh mạch chậm, thời gian tác dụng 30-60 phút.
• Glucose 20%, 30% có pha insuline truyền tĩnh mạch, có tác dụng trong vài giờ.
• Toan chuyển hoá: pH < 7,2; NaHCO3 4,2% hoặc NaHCO3 1,4%: 250-500ml truyền tĩnh mạch.
•  Lợi tiểu:
• Furosemide có thể chuyển suy thận cấp thể vô niệu thành thể còn nước tiểu:
• 10 ống (20mg) tiêm tĩnh mạch 3 lần cách nhau 1 giờ.
• Truyền tĩnh mạch liên tục 50 mg/giờ.
• Với liều 600-1000mg/24 giờ không đáp ứng phải xét có chỉ định chạy thận nhân tạo.
• Thận nhân tạo: chỉ định sớm khi có 1 hoặc 2 triệu chứng trong số các triệu chứng sau:
• Không đáp ứng với furosemide (liều như trên)
• Urê máu > 30mmol/l
• Kali máu > 6 mmol/l, càng tăng nhanh, phải lọc máu sớm.
• Tăng gánh thể tích, CVP tăng, biến chứng OAP
• Toan chuyển hoá pH < 7,2
• Hạn chế nitơ phi protein.
• Cung cấp năng lượng 35-40 kcal/kg/ngày
• Ưu tiên glucid và lipid
• Protein 25g/ngày (~100g thịt nạc, cá)
• Bồi phụ dịch đẳng trương, đề phòng hạ natri máu, kali máu, magiê trong giai đoạn đái nhiều.