Hội chứng QT kéo dài

Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh biểu hiện bằng hình ảnh QT dài trên điện tâm đồ và những rối loạn nhịp thất gây ngất và đột tử. Hội chứng QT kéo dài bao gồm 2 hội chứng lâm sàng chính là hội chứng Jervell và Lange-Nielsen cùng hội chứng Romano-Ward.

Dù những hội chứng này rất hiếm gặp, nhưng do một vài đặc tính mà chúng ta cần hiểu biết về hội chứng này. Thứ nhất, đây là một hội chứng nguy hiểm, bệnh nhân có những cơn ngất do ngừng tim và đột tử, tình trạng này xuất hiện khi có những hoạt động sinh lý hoặc cảm xúc ở những người trẻ khoẻ mạnh, phần lớn ở trẻ em và tuổi học đường. Thứ nữa, hội chứng này có tỉ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện và điều trị. Nếu được điều trị, bệnh nhân có thể tránh được đột tử. Cuối cùng, sự hiểu biết về gen trong hội chứng QT kéo dài giúp cho các thầy thuốc tim mạch có sự lựa chọn trong điều trị, giúp gắn kết các thầy thuốc tim mạch và các nhà nghiên cứu sinh học phân tử.

Hội chứng Jervell và Lange-Nielsen:

Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh được miêu tả lần đầu tiên bởi Jervell và Lange-Nielsen vào năm 1957 về một gia đình người Nauy với những đặc điểm như điếc, có nhiều các cơn ngất tái đi tái lại, có khoảng QT dài trên điện tâm đồ và đột tử ở trẻ em.

Trong gia đình này, cha mẹ và 2 đứa trẻ trong 6 người con không điếc, không có cơn ngất. Trong khi đó, 4 đứa trẻ điếc thì lại có những cơn ngất tái đi tái lại bắt đầu từ 3 tuổi đến 5 tuổi, cơn ngất thường xuất hiện khi gắng sức và mệt mỏi. Những đứa trẻ này đã được khám lâm sàng, chụp Xquang ngực và làm các xét nghiệm về điện giải. Dấu hiệu nổi trội nhất ở những đứa trẻ này là khoảng QT kéo dài 0,49-0,53 giây. 3 trong 4 đứa trẻ tử vong ở tuổi 4, 5 và 9. Giải phẫu bệnh lý một trong những đứa trẻ đó không hề thấy tổn thương cấu trúc ở tim. Các tác giả cũng thấy rằng khoảng QT dài ra hơn khi gắng sức, dùng quinidine và tiêm adrenaline. Hội chứng đã cho thấy di truyền gen lặn với điếc bẩm sinh, được gọi đầu tiên là hội chứng thính-tim sau được gọi hội chứng Jervell và Lange-Nielsen hay hội chứng QT kéo dài kiểu gen lặn.

Hội chứng Romano-Ward:

Hội chứng QT kéo dài với kiểu di truyền gen trội được phát hiện vào năm 1963 bởi hai tác giả độc lập là Romano ở Italy và Ward ở Ireland. Khác với hội chứng Jervell và Lange-Nielsen, bệnh nhân trong hội chứng Romano-Ward không điếc. Ngoại trừ triệu chứng điếc, các triệu chứng lâm sàng khác của hội chứng Romano-Ward giống như hội chứng Jervell và Lange-Nielsen.

Tim đập khoảng 100.000 lần/ngày để lưu thông máu trong cơ thể. Để bơm máu, buồng tim phải co bóp và giãn. Những hành động này được điều khiển bằng xung điện tạo ra trong các nút xoang. Những xung này đi qua tim và làm tim co bóp.

Trong hội chứng QT kéo dài, cơ tim cần nhiều thời gian hơn bình thường để nạp giữa các nhịp đập. Điều này xáo trộn điện của tim, thường có thể nhìn thấy trên điện tâm đồ (ECG), được gọi là khoảng QT kéo dài.

Kéo dài khoảng QT

Điện tâm đồ (ECG, còn gọi là EKG), biện pháp xung điện khi chúng đi qua tim. Các bản vá với dây gắn liền trên da và xung được hiển thị trên màn hình hoặc in trên giấy như sóng của hoạt động điện.

Xung điện ECG có 5 sóng riêng biệt. Các bác sĩ đánh giá 5 sóng bằng cách sử dụng các chữ cái P, Q, R, S và T. Các sóng có nhãn Q thông qua T cho thấy hoạt động điện trong buồng tim thấp hơn.

Khoảng cách giữa sự bắt đầu của sóng Q và kết thúc của sóng T (khoảng QT) tương ứng với thời gian cần cho tim co bóp và sau đó nạp máu trước khi bắt đầu co lại.

Bằng cách đo khoảng QT, các bác sĩ có thể biết nó có xảy ra ở một khoảng thời gian bình thường hay không. Nếu mất nhiều thời gian hơn bình thường, nó được gọi là khoảng QT kéo dài. Các giới hạn của khoảng QT bình thường sẽ dựa vào tuổi, giới tính, sự đều đặn và tốc độ của nhịp tim.

Hội chứng QT kéo dài là kết quả của sự bất thường trong hệ thống nạp điện của tim. Tuy nhiên, cấu trúc của tim là bình thường. Sự bất thường trong hệ thống điện của tim có thể được di truyền, do mắc phải bệnh nào đó hoặc do dùng thuốc.

Hội chứng QT kéo dài di truyền

Cho đến nay, có ít nhất 12 gen liên quan với hội chứng QT kéo dài đã được phát hiện và hàng trăm đột biến trong các gen này đã được xác định. Các đột biến của 3 trong số các gen này chiếm khoảng 70-75% hội chứng QT kéo dài, và gây ra các hình thái gọi là LQT1, LQT2 và LQT3.

Các bác sĩ đã mô tả hai dạng hội chứng QT kéo dài di truyền:

Hội chứng Romano. Hình thái này thường xảy ra ở những người thừa kế duy nhất chỉ có một biến thể di truyền từ cha mẹ của họ.

Jervell và hội chứng Lange-Nielsen. Các dấu hiệu và triệu chứng của hình thái này thường hiếm xảy ra trước đó và nghiêm trọng hơn so với hội chứng Romano. Thấy ở những trẻ sinh ra bị điếc và có hội chứng QT kéo dài vì họ thừa hưởng biến thể di truyền từ bố mẹ.

Ngoài ra, các nhà khoa học đã nghiên cứu mối liên quan giữa SIDS và hội chứng QT kéo dài và đã phát hiện ra rằng khoảng 10% trẻ sơ sinh mắc SIDS đã có một khiếm khuyết di truyền hay đột biến trong hội chứng QT kéo dài.

Hội chứng QT kéo dài

Hơn 50 loại thuốc, nhiều thuốc trong số đó rất thông dụng, có thể kéo dài khoảng QT ở những người khỏe mạnh và gây ra một dạng của hội chứng QT kéo dài được gọi là hội chứng QT kéo dài do thuốc.

Thuốc có thể kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp tim bao gồm một số thuốc kháng sinh, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng histamin, thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị bệnh tim, thuốc hạ cholesterol, thuốc tiểu đường cũng như một số loại thuốc kháng nấm và thuốc chống loạn thần.

Những người mắc hội chứng QT kéo dài do thuốc cũng có thể có một số khuyết tật di truyền tinh vi trong tim, dễ bị gián đoạn nhịp tim do uống thuốc có thể gây ra các khoảng QT kéo dài.

Qua gần 50 năm sau khi Jervell và Lange-Nielsen báo cáo ca bệnh đầu tiên, đến nay đã có rất nhiều ca bệnh được phát hiện và cho chúng ta một hình ảnh lâm sàng rõ ràng của bệnh. Biểu hiện lâm sàng điển hình được miêu tả trong nhiều năm với ngất và ngừng tim xuất hiện khi có những hoạt động sinh lý hoặc cảm xúc ở những người trẻ khoẻ mạnh và điện tâm đồ với khoảng QT kéo dài. Nếu những bệnh nhân này không được điều trị, ngất sẽ tái phát, thậm chí một số lớn trong họ bị tử vong. Tuy nhiên, từ những phát hiện qua sinh học phân tử, bức tranh lâm sàng truyền thống trên đã có nhiều thay đổi. Ngoài những ca bệnh nặng, vẫn có rất nhiều các ca lâm sàng có biểu hiện lâm sàng nhẹ. Hơn nữa, khoảng 30% các ca lâm sàng không có biểu hiện bệnh lý ở các thành viên gia đình. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng QT kéo dài trên hai khía cạnh: ngất và hình ảnh điện tâm đồ.

Ngất

Ngất là do xoắn đỉnh và sau đó là rung thất. Xoắn đỉnh thường đi kèm với tăng đột ngột hoạt động giao cảm, ví dụ, có những cảm xúc mạnh (đặc biệt là lo lắng, tức giận) hoặc có những hoạt động thể chất như bơi, chơi thể thao. Thức dậy đột ngột cũng có thể tạo ra xoắn đỉnh ở một vài bệnh nhân. Ở phụ nữ, tỉ lệ xuất hiện ngất khá cao khi đang trong chu kỳ kinh nguyệt hoặc sau sinh. Một số trường hợp xuất hiện đột tử trong lúc nghỉ, mà thường gặp hơn là khi ngủ. Các triệu chứng nêu trên có thể xuất hiện khác biệt tuỳ theo kiểu gen. Chỉ có khoảng 3% bệnh nhân LQT1 có ngất hoặc ngừng tim khi nghỉ ngơi và lúc ngủ, trong khi đó tỉ lệ này lên tới 61% ở bệnh nhân LQT3. Ngược lại, có 97% bệnh nhân LQT1 có ngất khi gắng sức và khi có những cảm xúc mạnh, trong khi nó chỉ xảy ra ở 33% bệnh nhân LQT3. Bệnh nhân LQT2 cũng tương tự như bệnh nhân LQT3.

Hình ảnh điện tâm đồ

• Khoảng QT

Khoảng QT được đo dựa trên điều chỉnh nhịp tim theo công thức của Bazett. Bình thường, khoảng QT không dài quá 440ms, tuy nhiên khoảng QT có thể dài tới 460ms nhưng vẫn bình thường, đặc biệt hay gặp ở phụ nữ lúc sinh, do thay đổi của hormone nội tiết. Độ dài ngắn của khoảng QT ở mỗi bệnh nhân có thể thay đổi và sự thay đổi này khôngliên quan đến khả năng gây rối loạn nhịp, dù một số báo cáo cho thấy bệnh nhân có rối loạn nhịp nặng nề thường có liên quan đến khoảng QT rất dài trên 600ms, nhưng không phải tất cả những bệnh nhân có kiểu gen của hội chứng QT kéo dài có QT dài trên 440ms, khoảng 6% bệnh nhân mang kiểu gen của hội chứng QT kéo dài có khoảng QT hoàn toàn bình thường mặc dù một số lớn bệnh nhân này có ngất và ngừng tim.

• Hình dạng sóng T

Phần lớn hình dạng sóng T điển hình hoặc 2 pha hoặc nhọn. Những hình ảnh này phần lớn thấy ở những chuyển đạo trước tim, và một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh của hội chứng QT kéo dài là hình ảnh sóng T nhọn xuất hiện ngay sau khi gắng sức.

• Luân phiên điện học của sóng T

Sự thay đổi hình dạng sóng T từ nhịp này sang nhịp khác thường xuất hiện khi có những hoạt động sinh lý hoặc cảm xúc, nó có thể đứng trước một cơn xoắn đỉnh. Đây là một dấu hiệu quan trọng nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ cao.

• Khoảng ngừng xoang

Một số bệnh nhân có khoảng ngừng xoang trên 1,2s mà hoàn toàn không có rối loạn nhịp xoang đi kèm. Khoảng ngừng xoang này thường đứng trước một cơn xoắn đỉnh.

• Tần số tim

Tần số tim thấp hơn bình thường ở một số bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài, hiện tượng này đặc biệt hay thấy trên trẻ em. Trong khi gắng sức, phần lớn bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài thường có tần số tim thấp hơn so với người bình thường.

• Tỷ lệ tử vong

Nếu không được điều trị, bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài có tỉ lệ tử vong rất cao. Vào những năm 1960 và 1970, khi chưa có phương thức điều trị bệnh thích hợp, tỉ lệ tử vong trong năm đầu sau cơn ngất đầu tiên là 20%. Sau 15 năm, tỷ lệ tử vong lên tới 50%. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong điều trị, tỉ lệ tử vong trong 54 tháng theo dõi sau khi phát hiện bệnh giảm xuống còn 0,9%.

Nếu có hội chứng QT kéo dài, hãy cẩn thận về những loại thuốc dùng.

Một số thuốc, bao gồm một số thuốc ức chế sự thèm ăn, thuốc thông mũi và thuốc kháng sinh thông thường, chẳng hạn như erythromycin, có thể gây ra nguy hiểm cho nhịp tim. Hãy hỏi bác sĩ những thuốc có thể và không thể dùng một cách an toàn. Các chất, chẳng hạn như cocaine và chất kích thích, gây ra nguy cơ nghiêm trọng cho những người có hội chứng QT kéo dài.

Ngoài ra, hãy đến bệnh viện khi mắc các bệnh có thể dẫn đến hiện tượng nồng độ kali trong máu thấp, chẳng hạn như các bệnh gây nôn mửa và tiêu chảy quá nhiều. Bệnh này có thể kích hoạt hội chứng QT kéo dài ở người có nguy cơ. Bác sĩ có thể khuyên không nên dùng một số thuốc như thuốc lợi tiểu khi có nồng độ kali trong máu thấp hơn.

Đối với một số người, đặc biệt là người lớn tuổi, có hội chứng QT kéo dài nhưng không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh này trong nhiều thập kỷ, biện pháp phòng ngừa là cần thiết.

Sự khởi phát của phần lớn các rối loạn nhịp nguy hiểm trong hội chứng QT kéo dài là do sự thay đổi đột ngột của hoạt động giao cảm mà hầu hết qua trung gian hệ thần kinh giao cảm. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có rối loạn nhịp trong lúc ngủ hoặc lúc nghỉ ngơi, rối loạn nhịp này liên quan đến những khoảng ngừng khi có nhịp chậm.

Những tác động lên kháng adrenergic

Ngay từ những năm 1985, các nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của tác động lên kháng adrenergic trong điều trị hội chứng QT kéo dài. Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân được điều trị (dùng chẹn bêta hoặc phẫu thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm, hoặc cả hai) chỉ có 9%, trong khi đó tỉ lệ này là 53% ở nhóm không điều trị sau 15 năm theo dõi. Tuy nhiên, nghiên cứu này không phân biệt giữa hiệu quả của chẹn bêta và phẫu thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm. Dù vậy, báo cáo cũng kết luận dùng thuốc hoặc phẫu thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm hoặc cả hai đều có thể làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân có triệu chứng.

Thuốc chẹn bêta

Thuốc chẹn bêta là thuốc được lựa chọn đầu tiên điều trị cho bệnh nhân hội chứng QT kéo dài có triệu chứng, trừ khi có những chống chỉ định. Một nghiên cứu đăng ký quốc tế (International Registry) tiến hành trên 869 bệnh nhân điều trị chẹn bêta bao gồm 315 bệnh nhân không có triệu chứng đã cho chúng ta những triển vọng mới. Propranolol vẫn còn là một thuốc được sử dụng nhiều nhất. Liều dùng thường là 2-3mg/kg/ngày và có thể tăng lên 4mg/kg/ngày. Thuốc có thể dùng kéo dài, tuy nhiên những bất lợi của thuốc như chống chỉ định cho những bệnh nhân hen phế quản và thuốc phải sử dụng nhiều lần trong ngày không thích hợp lắm với trẻ em, khi chúng dễ dàng quên việc uống thuốc. Hiện nay có một số thuốc được ưa thích dùng hơn do thời gian bán huỷ kéo dài như Atenolol, Metoprolol, Nadolol.

Cắt bỏ thần kinh giao cảm tim trái

Kỹ thuật này đã tiến hành từ năm 1970 ở một vài trung tâm trên thế giới. Cắt bỏ thần kinh giao cảm tim trái bằng hoặc cắt bỏ thần kinh giao cảm cổ ngực bên trái hoặc cắt bỏ thần kinh giao cảm ngực cao bằng cách cắt bỏ một nửa thấp của hệ thống hạch hình sao bên trái cùng với hạch ngực đoạn từ T2 đến T4. Một kỹ thuật nên được loại bỏ là cắt toàn bộ hệ thống hạch hình sao bởi kỹ thuật này sẽ gây nên hội chứng Horner, trong khi những kỹ thuật đã trình bày ở trên không có hoặc rất ít gây hội chứng Horner.

Cấy máy tạo nhịp

Một số nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của tạo nhịp tim trong hội chứng QT kéo dài. Không may, hầu hết bệnh nhân cấy máy tạo nhịp đều được dùng chẹn bêta hoặc cắt bỏ thần kinh giao cảm, do vậy rất khó đánh giá hiệu quả của một mình máy tạo nhịp. Trong một nghiên cứu của Dorostkar và cộng sự, 122 bệnh nhân với hội chứng QT kéo dài được cấy máy tạo nhịp, 47% bệnh nhân được dùng chẹn bêta, 7% được cắt bỏ thần kinh giao cảm, nhưng sau khi cấy máy tạo nhịp, số bệnh nhân dùng chẹn bêta tăng lên 72% và 17% cắt bỏ thần kinh giao cảm. Sau 5,5 năm theo dõi, có sự giảm rõ ràng số lượng các cơn ngất từ 4 xuống còn 0,4 với p<0,0005. Kết quả này cho thấy bằng chứng rõ ràng về lợi điểm của cấy máy tạo nhịp. Tuy nhiên, trong số bệnh nhân này cũng có nhiều bệnh nhân cấy máy tạo nhịp đã không làm thay đổi các biến chứng tim mạch.

Cấy máy tạo nhịp chống rung 

Con số bệnh nhân hội chứng QT kéo dài được cấy máy tạo nhịp chống rung ngày càng tăng. Máy tạo nhịp chống rung không dự phòng được sự xuất hiện của các rối loạn nhịp mà chỉ dự phòng đột tử ở những bệnh nhân này.